Aunque el oxígeno es imprescindible para el funcionamiento normal de las células, el cuerpo no posee reservas de esta valiosa sustancia. De hecho, se estima que un hombre de 70 kg tiene sólo unos 1.500 ml de oxígeno en su cuerpo.

Cuando el corazón bombea la sangre, el oxígeno se une a los glóbulos rojos y se reparten por todo el cuerpo.

La diferencia entre la cantidad de oxígeno transportada a los tejidos y la devuelta al corazón indica el porcentaje total de oxígeno consumido por los tejidos.

Cuando la “reserva de oxígeno” o el balance entre el transporte de oxígeno (DO2) y el consumo (VO2) se ve alterado, la actividad metabólica cambia de la vía aeróbica normal a la vía anaeróbica, la cual es menos eficiente. Este mecanismo produce ácido láctico y acidosis metabólica, que están considerados como un indicador de posible hipoxia tisular.

Desgraciadamente, las variables rutinariamente monitoreadas como la frecuencia cardíaca (FC), presión arterial (PA), presión venosa central (PVC), diuresis (d), saturación arterial de oxígeno (SaO2) o capnografía (EtCO2), no necesariamente reflejan la oxigenación, perfusión y consumo de oxígeno microcirculatorio.

Para conocer qué variables pueden ofrecer datos óptimos sobre la perfusión tisular es necesario analizar cómo funciona nuestro organismo y cómo se comporta ante una alteración del equilibrio de oxígeno en nuestros tejidos.

Relación entre el transporte y consumo de O2

Con cada latido la sangre es expulsada con el fin de trasportar los nutrientes y oxigeno necesarios para el buen funcionamiento del organismo.

En una persona sana en reposo, la sangre sale del corazón a la arteria con una saturación de oxígeno de aproximadamente 95-100%.

Durante su recorrido descarga parte de este oxígeno en los diferentes órganos y tejidos, y una vez llega a la vena cava superior, lugar donde se realizará la medición de la saturación venosa central (ScVO2), tiene una saturación del 85%.

Por su parte, la medición de la saturación venosa mixta (SvO2) se realizará en la arteria pulmonar donde la saturación de oxígeno será aproximadamente del 75%.

Por tanto, de forma general, el organismo extrae entre un 22-25% del oxígeno presente en la sangre, manteniendo el 75% restante a disposición de los tejidos para ser utilizado en situaciones de incremento de la actividad física o de estrés.

Cuando el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno se ve amenazado, el cuerpo moviliza sus mecanismos compensatorios para asegurar una adecuada disponibilidad de oxígeno, aumentando el gasto cardiaco y la cantidad extraída de oxígeno.

Ante valores cercanos al 50% de extracción de este gas, el paciente critico podría desarrollar hipoxia celular, especialmente si este valor se mantiene durante un largo periodo de tiempo.

La disminución del consumo de oxígeno y la reducción progresiva del transporte de oxígeno tisular coincide con el momento en que la concentración de lactato aumenta. Unos datos elevados de lactato pueden indicar hipoxia tisular y metabolismo anaerobio.

Por tanto, encontramos tres parámetros diferentes que nos pueden ayudar a conocer la perfusión tisular:

• Saturación venosa mixta
• Saturación venosa central
• Lactato

Para poder seleccionar uno de estos parámetros al abordar una terapia dirigida por objetivos, es importante conocer qué información aporta cada uno y cómo se miden.

Saturación venosa mixta

Cuando se produce una amenaza del suministro/demanda normal de oxígeno, el cuerpo intenta compensarlo, y su eficiencia se refleja en la cantidad de 02 que queda en la circulación sistémica tras su paso por los tejidos. Es decir, en la saturación venosa mixta.

Por tanto, la alteración de la SvO2 se debe al desajuste del equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno.

Si este valor es normal, significa que hay suficiente suministro de oxígeno para los tejidos. Sin embargo, si el valor de SvO2 es bajo, significará que el suministro de oxígeno es insuficiente o la demanda de oxígeno es elevada.

¿Cómo medir la saturación venosa mixta?

No cabe duda de que disponer de datos sobre la saturación venosa mixta ofrece al profesional una gran herramienta para orientar su terapia, no obstante, para obtener unos valores precisos, la medición se debe realizar en la arteria pulmonar.

Esta es la razón por la que muchos profesionales no consideran adecuado realizar mediciones de SvO2. La colocación de cualquier dispositivo en la arteria pulmonar es un procedimiento altamente invasivo que lleva asociados múltiples riesgos.

Las mediciones de la saturación venosa mixta se realizan mediante gasometrías, pero es preciso la utilización de un catéter de Swan-Ganz, del que no siempre dispone el profesional.

Por otra parte, la tecnología para medir el SvO2 se basa en la espectrofotometría de reflexión, es decir, la transmisión de luz de longitudes de onda seleccionadas por un filamento de fibra óptica.  Esta luz reflejada se transmite a través del segundo filamento de fibra óptica a un fotodetector situado en el módulo óptico.

Por último, de la luz absorbida por la hemoglobina y la oxihemoglobina se extrae la SvO2. Para algunos profesionales este dato, extraído a partir de una emisión de luz, supone una estimación y no tiene porqué representar la realidad.

Saturación venosa central

Debido a las complicaciones y costes que representa la colocación de un catéter en la arteria pulmonar, en los últimos años se ha reemplazado el monitoreo de la saturación venosa mixta por la saturación venosa central (SvcO2).

Además, en estudios recientes se ha demostrado que la reanimación dirigida por objetivos, en la cual la SvcO2 es uno de los parámetros fundamentales, disminuye de manera significativa la morbimortalidad en enfermos de alto riesgo, al detectar los efectos de la hipoxia tisular.

La SvcO2 valora de manera indirecta la perfusión tisular al integrar el estado cardiopulmonar y hemodinámico de los enfermos graves y de aquellos que son sometidos a cirugía mayor. Por lo que se recomienda como parte fundamental del monitoreo en el perioperatorio del enfermo grave.

También la campaña «sobrevivir a la sepsis» recomienda la medición de la saturación venosa central de oxígeno en pacientes con sepsis grave y shock séptico que permanecen hipotensos o con lactato elevado tras la resucitación inicial, considerando esta medición equivalente a la de la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2).

¿Cómo medir la saturación venosa central?

La Scv02 toma una muestra de saturación de oxígeno en el sistema venoso central, en vez de en la arteria pulmonar.

En este caso es un valor fiable ya que se obtiene directamente y no mediante estimación de emisión de luz.

Las mediciones se pueden tomar intermitentemente por gasometrías venosas y cooximetría o de manera continua a través de un catéter de fibra óptica, técnica que es la más indicada en la práctica clínica.

Con el fin de asegurar una correcta perfusión de oxígeno, se considera como objetivo razonable un valor de ScvO2 ≥ 75%

Lactato

 El lactato se ha propuesto como una estimación de la gravedad de la enfermedad y para controlar la evolución del paciente, debido a su vínculo con la hipoxia tisular.

Como comentábamos al inicio del post, el lactato es el producto final del cambio de la vía aeróbica normal a la vía anaeróbica. Algo que sucede cuando se produce un desajuste en el transporte/consumo de oxígeno.

¿Cómo medir la saturación el lactato?

En pacientes críticos lo más habitual es extraer muestras de sangre para obtener valores de lactato, aunque es posible medirlo en otros líquidos biológicos como es el plasma, el suero o el líquido cefalorraquídeo.

En algunos estudios se recomienda la sangre arterial para la medida del lactato, pero se ha demostrado que la sangre venosa también es una alternativa, ya que las diferencias en los resultados no son clínicamente significativas.

Para medir el lactato se extraerán muestras de sangre con heparina (40 UI/mL). El análisis de esta muestra deberá realizarse inmediatamente tras la extracción, en caso contrario deberá conservarse en frío para evitar la glucólisis.

El valor de referencia para el lactato en sangre es inferior a 2 mmol/L.

Conclusión

Mucho se ha hablado de la utilidad de la saturación venosa mixta, pero como hemos visto no es el único parámetro que aporta información sobre el consumo y transporte de oxígeno. Además, su obtención es más invasiva y menos fiable, ya que su valor se extrae mediante estimación de emisión de luz.

No obstante, cualquiera de estos tres parámetros puede ayudarnos a evaluar la perfusión o la utilización del oxígeno por parte de las células.

Será el profesional quién tras una evaluación del paciente y los medios disponibles optará por un parámetro u otro, siempre buscando la mayor exactitud que le permita una correcta valoración y apoyándose en otros parámetros como la presión arterial media (PAM).

Un monitor hemodinámico fiable puede aportar al clínico información relevante para guiar la terapia y evitar la inestabilidad o hipoperfusión, así como valorar la respuesta del paciente al tratamiento.

No obstante, actualmente no contamos con ninguna variable de perfusión local, y ni la SvO2, ni la SvcO2, ni el lactato son parámetros perfectos, todos tienen limitaciones, por ello es tan importante el papel del profesional, la técnica e interpretación serán la clave para adecuarse a las necesidades del paciente.

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Bibliografía:

Peters SG, Afessa B, Decker PA, Schroeder DR, Offord KP, Scott JP. Increased risk associated with pulmonary artery catheterization in the medical intensive care unit. J Crit Care 2003;18:166-171.

Dr. Raúl Carrillo-Esper, Dr. Juan José Núñez-Bacarreza, Dr. Jorge Raúl Carrillo-Córdova. Saturación venosa central. Conceptos actuals. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 30. No. 3 Julio-Septiembre 2007. pp 165-171