En los cuidados intensivos pediátricos, el Catéter Venoso Central (CVC) es un recurso importante y comúnmente utilizado para la administración de tratamientos vesicantes y/o hiperosmolares. Es un acceso vascular de gran utilidad en el paciente crítico. Sin embargo, este catéter, también llamado CICC (Catéter Central de Inserción Central, nomenclatura WoCoVA), tiene algunas limitaciones que pueden crear, en ocasiones, situaciones de inadecuación respecto la necesidad del paciente.

Como posible alternativa, el catéter PICC ofrece características que merecen ser tenidas en cuenta a la hora de elegir el mejor acceso vascular para el paciente pediátrico crítico.

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Resumen del artículo:

1. Riesgo de punción accidental : durante la punción por vía subclavia en un paciente pediátrico, existe un riesgo de lesionar las estructuras cercanas como la pleura o el pulmón, en particular en un lactante. El PICC anula este riesgo al insertarse en el brazo.
2. Riesgo de infección: el CICC parece tener más incidencia de infecciones que el catéter PICC, pero hay que tener en cuenta que los resultados pueden ser heterogéneos en ciertos estudios,
3. Riesgo de desplazamiento: la zona del cuello o la parte alta del tórax hacen difíciles la fijación del dispositivo de acceso central al ser irregulares y sudorosas. Incrementa el riesgo de movimiento o de salida del catéter, riesgo inferior en el caso del PICC por estar en una zona de fijación más fácil, más protegida y con menos complicaciones vinculadas a la fijación por no estar nunca fijado por suturas.
4. A pesar de estas limitaciones, es importante recordar que el CICC es necesario en la UCIP por alcanzar venas de gran flujo y por ofrecer un acceso de 3 luces o más, 2 características en el paciente muy crítico.

I. Riesgo relacionado con la inserción A NIVEL CENTRAL

La inserción del CICC se puede hacer en distintas zonas: en vena yugular interna o vena subclavia.

En el pasado, la inserción del catéter venoso central llamado entonces CVC, se llevaba a cabo mediante una técnica a ciegas, basada en referencias anatómicas. Suponía un riesgo elevado en el caso de un abordaje por subclavia, al estar la zona de punción cerca de la pleura y el pulmón.

Con la introducción de la ecografía, este riesgo disminuye radicalmente pero no se elimina. Las consecuencias de una punción pleural o pulmonar pueden ser graves: el hemotórax o el neumotórax requieren una prórroga del ingreso del paciente y un tratamiento específico. 

La inserción de un CICC por vía subclavia requiere una gran destreza y el operador necesita estar muy atento para prevenir este tipo de complicación incluso con técnica ecoguiada. Es un contexto especialmente delicado en pediatría ya que las diferentes estructuras están muy cercas las unas de las otras, el grado de máxima dificultad siendo el lactante.

El PICC Catéter Central de Inserción Periférica, al insertarse en venas del brazo, como la vena basílica o braquial, permite evitar las complicaciones por pinchazo accidental.

En el estudio de Pittiruti et al.⁽¹⁾, publicado en la revista “Critical Care” en el 2012, se menciona la gran ventaja del PICC frente al CICC respecto al lugar de inserción:

“La inserción del PICC puede llevarse a cabo sin riesgo de daño pleura-pulmonar y sin riesgo clínicamente significativo de hemorragia local o hematoma, si se compara con los catéteres venosos centrales estándares.”

Por otra parte, es importante recordar que el CICC al tener una inserción en vasos centrales permite tener acceso a venas de gran diámetro y entonces de gran flujo, lo cuál es un dato fundamental en niños muy críticos que requieren grandes volúmenes de fluidos en poco tiempo. El PICC no es el indicado en estas circunstancias.

El profesional siempre tendrá que tener en cuenta el conjunto beneficios-limitaciones de cada dispositivo a la hora de valorar cada paciente.

II. Riesgo de infección vinculado a la posición central

La bacteriemia relacionada con el cateterismo es una de las complicaciones infecciosas más presente en el hospital. En el caso de las unidades de cuidados intensivos pediátricos, la lucha contra las infecciones asociadas a catéteres es una de las prioridades como bien lo explica el estudio reciente Sánchez et al.⁽²⁾:

“Es la infección relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS) asociada al uso de un dispositivo más frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y con mayor repercusión clínica, junto a la neumonía asociada a ventilación mecánica. La mayoría de las bacteriemias están asociadas al uso de catéter venoso central (CVC).”

Dentro de la diversidad de pacientes que puede haber en un servicio de críticos pediátricos, existen factores que incrementan la probabilidad de infección de la vía central⁽³⁾:

“Los factores de riesgo significativos para la trombosis asociada a la vía central y la infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central fueron la menor edad, la mayor complejidad quirúrgica y el total de días de catéter.”

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Hay que resaltar que los estudios mencionados anteriormente se han hecho en unidades de críticos pediátricos donde se usaban exclusivamente el CVC como dispositivo y no tenían posibilidad de comparación con otro acceso central. De hecho, el catéter PICC no es exento de complicaciones y puede sufrir una infección también.

Ciertos investigadores sí han buscado comparar ambos dispositivos para intentar ver si existe una diferencia.

En el estudio Silveira et al⁽⁴⁾, llevado a cabo sobre 1660 catéteres pediátricos en UCI, se llega a la conclusión que el catéter PICC tiene una tasa de infección significativamente inferior a la del CICC.

En otro trabajo que compara también la incidencia de infección entre CICCs y PICCs en adultos⁽⁵⁾, unos investigadores chinos han podido concluir que el CICC tiene más riesgos de infección que el PICC, siendo especialmente críticos los 8 días después de la inserción (tamaño muestral = 225.000 dispositivos).

El PICC parece obtener mejores resultados en el tiempo comparado con el CICC (días de catéter). No obstante, es importante tener en cuenta que el origen de las infecciones relacionadas con el cateterismo es en muchas ocasiones, una mala manipulación de las vías. En este contexto, y por la variabilidad del tipo de paciente en UCI pediátrica, los resultados pueden ser heterogéneos de un estudio a otro.

III. riesgo de desplazamiento del catéter cicc

La zona de fijación de un CICC supone ciertas dificultades al estar la salida del catéter en zonas irregulares y/o de movimiento. El catéter venoso central con abordaje yugular es particularmente complicado de fijar. La zona del cuello siendo una zona de movimiento, de posible sudoración y estando la boca muy cerca, complica el correcto mantenimiento del dispositivo en pediatría.

Además, a pesar de ser el método de fijación más usado, las suturas no resuelven correctamente esta problemática: este método está de hecho desaconsejado por las guías de referencia (INS, GAVECELT) por:

• ser ineficaz (ejercen demasiada o no suficiente presión en el catéter),
• aumentar de forma notable el riesgo de infección de la zona de inserción
• el riesgo de pinchazo que conlleva para el profesional.

Por otra parte, la poca colaboración de un niño hospitalizado es una situación a la que se enfrentan los profesionales muy frecuentemente. En los pacientes no sedados, existe un riesgo, (especialmente alto en niños pequeños) de salida accidental del catéter por movimiento o por estirones del propio paciente en la parte externa del catéter, en general fácilmente accesible.

La localización distal del catéter PICC permite una mejor protección del acceso vascular frente a los movimientos. Además, la zona de inserción en la parte media del brazo es más regular y no sufre sudoración con lo cual la aplicación de un sistema sin sutura, así como un apósito transparente, es más fácil.

Una colocación en el brazo permite además tapar de forma más segura la parte externa del catéter para prevenir mejor la posible interacción del niño con su catéter (venda, malla, etc…) aunque exista siempre este riesgo.

Dispositivo especial para mejorar la estabilidad del catéter.

Como dicho anteriormente, tanto en el caso del CICC como del PICC, es posible que los pacientes pediátricos provoquen una salida accidental del dispositivo de acceso vascular, aunque el catéter esté correctamente fijado con un sistema adhesivo. Para ello, es particularmente interesante poder recurrir a un sistema de anclaje subcutáneo que reduce considerablemente el riesgo de movimiento o de salida completa de la vía. Este sistema ha demostrado ser eficaz en pediatría ^{(6, 7, 8)}.

En UCI pediátrica es importante poder hacer una valoración proactiva del paciente respecto a la necesidad de vía. Para ello, no hay que olvidar que:

• En cuanto mayor es el número de luces, más elevado será el riesgo de infección pero las múltiples perfusiones son regularmente necesarias en UCIP y por ofrecer más de 2 luces, un CVC será necesario. Hay que tender a usar el menor numero de luces posible como recomiendan las guías (bacteriemia zero);
• Hay que respetar la Ratio catéter vena: el dispositivo tiene que ocupar un tercio de la luz de la vena. En el caso contrario, el riesgo de trombosis aumenta notablemente. Eso es válido para cualquier tipo de catéter;
• En cuanto más pequeña la luz del catéter, más riesgo de obstrucción supone: si consideramos un paciente necesitando un doble luz, el riesgo es más elevado con un PICC al ser de un diámetro exterior inferior a un CVC (venas periféricas más finas que las venas centrales). Por otro lado, en cuanto más luces tiene un dispositivo, más pequeñas son;
• El PICC como el CICC es compatible con el alto flujo y no supone limitaciones de cara a la inyección de contraste para pruebas de tipo TAC. El catéter central es indicado para llenados vasculares, al tener más velocidad de infusión (pueden tener una luz más grande dedicada y son más cortos) y al ofrecer a la vez varias luces, características muchas veces necesarias en situaciones muy críticas.

En pacientes críticos pediátricos, tanto el CICC como el PICC son catéteres útiles: son 2 recursos que el profesional sanitario tiene que tener en cuenta para adaptar de la mejor forma posible el acceso vascular al niño ingresado.

Además, si el equipo tiene controlado la colocación de PICCs, puede suponer una ventaja interesante para el hospital. Dada la destreza y el conocimiento técnico existentes entre los profesionales de una UCI pediátrica, ciertos centros consideran la opción de crear equipos especializados en la inserción de catéteres PICC a pie de cama en otros servicios para pacientes que requieren este tipo de dispositivos fuera del área crítica.

“La implantación del «Servicio PICC a Pie de Cama» aumentó la colocación de PICC junto a la cama y empleó un proceso centrado en el paciente y oportuno. Las métricas de equilibrio, incluidas las tasas de CLABSI y VTE, no fueron significativamente diferentes entre las líneas de PICC colocadas por BPS y las colocadas en la unidad de críticos⁽⁹⁾.”

bibliografía

1. Pittiruti et al., Clinical experience with power-injectable PICCs in intensive care patients, Critical Care february – 2012
2. Sánchez Granados et al., Infección relacionada con el catéter venoso central, Protoc diagn ter pediatr. 555-72 – 2021
3. DiPietro et al., Central Venous Catheter Utilization and Complications in the Pediatric Cardiac ICU: A Report From the Pediatric Cardiac Critical Care Consortium (PC4), Pediatric Critical Care Medicine, Aug;21(8):729-737– 2020
4. Silveira et al., Peripherally inserted central catheters are associated with lower risk of bloodstream infection compared with central venous catheters in paediatric intensive care patients: a propensity-adjusted analysis, Intensive Care Med Aug;43(8):1097-1104 – 2017
5. Yu Lv et al., Peripherally inserted central catheters have a protective role and the effect of fluctuation curve feature in the risk of bloodstream infection compared with central venous catheters: a propensity-adjusted analysis, BMC Infect Dis. Mar 26;22(1):289. doi: 10.1186/s12879-022-07265-x – 2022
6. Dolcino et al., Potential role of a subcutaneously anchored securement device in preventing dislodgment of tunneled-cuffed central venous devices in pediatric patients, J Vasc Access Nov 17;18(6):540-545 – 2017
7. Crocoli et al., Safety and effectiveness of subcutaneously anchored securement for tunneled central catheters in oncological pediatric patients: A retrospective study, The Journal of Vascular Access 1 –6 – 2021
8. Fitzsimons et al., An observational study of the securement of central venous access devices with a subcutaneous anchor device in a paediatric population at a tertiary level hospital, J Vasc Access Nov;21(6):959-962 – 2020
9. Conlon et al., Development and Implementation of a Bedside PICC Service in a Pediatric Intensive Care Unit, Pediatr Crit Care Med. Jan; 20(1): 71–78. – 20219
10. Wendel et al., Management of Central Venous Access in Children With Intestinal Failure: A Position Paper From the NASPGHAN Intestinal Rehabilitation Special Interest Group, J Pediatr Gastroenterol Nutr. Mar 1; 72(3): 474–486. – 2021
11. Mc Call et al., Central venous catheter (CVC) care for an infant, child, or young person, starship.org- october 2022

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