6 medidas para asegurar el correcto funcionamiento de un PICC-port

Por Gloria Ortiz Miluy

26 Abr, 2022

Los profesionales de la salud que trabajan con pacientes oncológicos están acostumbrados a manejar catéteres totalmente implantados. En los últimos años, el PICC-port es un dispositivo totalmente implantado que está demostrando su gran utilidad en este campo.

Sin embargo, cualquier dispositivo de acceso vascular puede convertirse en un problema si su colocación no ha sido óptima y/o su mantenimiento no se está haciendo de la manera adecuada.

De su buen uso depende que el paciente pueda terminar su tratamiento en el tiempo estimado y de manera segura.

A continuación, proponemos 6 medidas que nos ayudarán a que su rendimiento sea óptimo.

Te las resumimos aquí por si no te da tiempo leer todo el artículo:

  1. Punción ecoguiada: para elegir la mejor vena en función de su ubicación y calibre
  2. Tunelización: desde la zona amarilla para la punción hacia la zona verde para colocar la cámara
  3. Uso del ECG intracavitario: para poder colocar correctamente la punta del catéter además siendo un método barato, preciso y sin irradiación
  4. Punción de la cámara con agujas Huber: para evitar dañar la membrana del PICC-port
  5. Lavado pulsado antes y después del uso: para crear un efecto turbulento que arrastra todos los residuos
  6. Retidada de la aguja con presión positiva: es recomendado el uso de agujas de presión positiva para evitar la entrada de sangre en el catéter lo cuál sucede con otros tipos de agujas Huber.

DURANTE LA INSERCIÓN:

1. Punción ecoguiada

No existe otra manera de poder entender la relación entre el calibre venoso y el calibre del catéter que usando la ecografía. Claro está: es, además, imprescindible para hacer una punción única en el primer intento.

Sabemos que punciones repetidas en el mismo vaso puede aumentar el riesgo de trombosis hasta en un 80%. El uso del ecógrafo nos permitirá poder elegir la vena de mayor calibre disponible en el brazo, generalmente en la zona amarilla.

La vena de elección en este caso es la vena basílica cuyo recorrido es más recto (comparando con la vena cefálica), suele ofrecer un calibre adecuado y está alejada de estructuras que se tienen que evitar (arterias, nervios).

Vena basílica. Imagen ecográfica: cortesía de Fujifilm-Sonosite

Sin embargo, es necesario valorar escrupulosamente cada vena durante el método RaPeVA ya que otras pueden ser más adecuadas para la punción, bien por diámetro o ubicación:

Vena axilar braquial de 7.29 mm de diámetro. Fuente: Gloria Ortiz.

Una zona a evitar es donde se ubica el paquete conformado por la arteria braquial, las 2 venas braquiales y el nervio mediano, paquete llamado Mickey Mouse:

2. Tunelización a zona verde y bolsillo sobre el bíceps

Aunque la punción en zona amarilla en el brazo permite obtener en general un mayor calibre venoso, pues se punciona la vena axilar braquial, es necesario obtener una zona más segura y más cómoda para la gestión del acceso venoso.

En el caso de PICC-port, mantener la cámara en la zona amarilla (donde existe más humedad y más cantidad de folículos pilosos) puede provocar a la larga la salida accidental de la cámara .

Extrusión de la cámara de PICC-port en zona amarilla. Fuente Gloria Ortiz.

Esta complicación se soluciona fácilmente planificando y realizando una tunelización hacia la zona verde del brazo:

De este modo, al colocando la cámara encima del músculo bíceps, dotamos de un soporte natural a la cámara que será más fácil de puncionar posteriormente gracias a esta base estable ofrecida por el mismo músculo.

3. ECG intracavitario

Una punta de catéter que no se encuentra bien colocada en tercio inferior de vena cava superior es susceptible de sufrir varias complicaciones como mal funcionamiento, riesgo de trombosis venosa y síndrome de vena cava, erosión de la pared de la vena, entre otros.

Por otro lado, el uso de las placas de tórax para confirmar la posición de la punta, aunque aún es muy común, ya se ha visto superado por otros métodos.

La radiografía cuenta con el problema de poder sufrir el efecto de superposición de planos: en una imagen anteroposterior pudiera parecer que el catéter está colocado en vena cava superior cuando en realidad se encuentra en una vena más superficial (como la vena mamaria interna, también llamada vena torácica interna que discurre anterior a la vena cava superior) o más profunda (como la vena ácigos, que discurre posterior a vena cava superior) pero que se encuentran en el mismo plano que la vena cava superior (imagen).

Por eso, si no existe otro recurso que la confirmación por radiología siempre es buena costumbre realizar una placa lateral para poder diferenciar dicho efecto.

Otra manera de confirmar la punta del catéter de manera intraoperatoria, más barata, más precisa y sin radiación es el ECG intracavitario, que basa su principio en el potencial eléctrico del corazón y la lectura del mismo. Se pueden observar las modificaciones de la onda P que nos indicará la distancia de la punta del catéter respecto a la unión cavo-auricular. A medida que la punta del catéter se acerca al nódulo sinusal, la onda P del trazado intracavitario aumenta.

La posición correcta es cuando la onda P ha alcanzado su máxima amplitud lo cual corresponde a una ubicación en tercio inferior de la vena cava superior.

La única forma de saber cuando su amplitud es máxima es seguir avanzando el catéter hasta ver una negativización de la onda P. En este momento se retrae el catéter y se deja en la posición donde la P era totalmente positiva y máxima.

Este método está ganando fuerza con los años y es el recomendado por las guías internacionales.

DURANTE EL MANEJO

4. Punción con aguja de Huber adecuada

Cualquier reservorio debe puncionarse con aguja no carotante (o non-coring), también conocida como aguja de Huber.

Este tipo de agujas tienen la particularidad de no retirar microporciones de silicona de la cámara del reservorio. Son las que garantizan que el catéter no sufra fugas a través de la silicona autosellante que ocurriría si se usaran agujas carotantes.

Cuando ce coloca el PICC-port, dentro del kit del mismo catéter, siempre encontraremos una aguja de Huber para comprobar el correcto funcionamiento del catéter tras su inmediata inserción. Para posteriores usos, las agujas de Huber que se encuentran en el mercado tienen un ángulo de 90º para mayor comodidad del paciente.

Las agujas de Huber tienen distintos Gauge y longitudes. Se recomienda siempre el uso del menor calibre necesario de la aguja y con una longitud que sea la más adaptada posible a la altura de la cámara, para que no quede aguja fuera de la piel.

5. Lavado pulsante antes y después de su uso

Es imprescindible comprobar la permeabilidad del PICC-port antes de usarlo, tanto en aspiración como en administración.

En lavado con suero es la manera más sencilla y directa de comprobar si existe resistencia a la entrada del líquido. Si hay dificultades en la extracción de sangre, indicaría a los profesionales que existe algún tipo de complicación (obstrucción completa o parcial, vaina fibroblástica).

Además, cuando se ha terminado de usar el PICC-port, al igual que los PICC o cualquier tipo de CVC, éste debe ser lavado de manera pulsada con al menos 10 ml de suero salino estéril para lavar los restos de administraciones precedentes.

En el caso del reservorio es importante vigilar además la orientación del bisel de la aguja de Huber que, a la hora de retirarla, debería quedar enfrentada a la pared inferior de la cámara del catéter, opuesta a la conexión del catéter con la cámara, de modo que produzca un lavado circular y muy eficaz de los eventuales restos que quedaran en la cámara.

6. Retirada de aguja con presión positiva

Además del lavado con presión positiva (es decir, infundiendo mientras se cierra la pinza del catéter y antes de retirar la aguja), debemos tener en cuenta en el caso de PICC-port, y de los reservorios en general, es que, al retirar la aguja de Huber, se realiza un movimiento de la silicona de la cámara acompañando la salida de la aguja.

Este movimiento puede producir una entrada de sangre en el catéter que podría obstruirlo, a pesar de realizar un correcto lavado del catéter. Por esto, es recomendable usar agujas de Huber de presión positiva, las cuales, al retirarse proporcionan una mínima infusión positiva del líquido sellante que garantizan la no entrada de sangre en el interior del catéter.

La formación es un elemento fundamental tanto para la correcta colocación como para el mantenimiento adecuado del PICC-port. No conocer bien o minimizar las medidas de manejo de un dispositivo puede conducir a un aumento de las complicaciones.

Estas recomendaciones son puntos muy importantes para conseguir el éxito con el PICC-port. Ayudan al profesional sanitario encargado de su inserción pero también a la enfermera responsable de la administración de los tratamientos intravenosos.

bibliografía

  1. Guías INS 2021.
  2. Santacruz et al. Colocación de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) mediante control electrocardiográfico intracavitario (ECG-IC) de la punta del catéter. Nutr. Hosp. 2018; 35(5): 1005-8
  3. Bertoglio et.al, PICC-PORT totally implantable vascular access device in breast cancer patients undergoing chemotherapy. J Vasc Access. 2020 Jul;21(4):460-466. doi: 10.1177/1129729819884482. Epub 2019 Nov 1. PMID: 31674857.
  4. Bertoglio et.al, A multicenter retrospective study on 4480 implanted PICC-ports: A GAVeCeLT project. J Vasc Access. 2022 Jan 17:11297298211067683. doi: 10.1177/11297298211067683. Epub ahead of print. PMID: 35034480.

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Por

Gloria Ortiz Miluy

Enfermera PICC-PORT en Hospital Fundación Jiménez Díaz. Comité Científico WoCoVA. Profesorado GAVeCeLT. Sub-directora del Experto Universitario de Acceso Vascular Ecoguiado UAM-FJD (Madrid).

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