¿Línea media, midline, mini-midline, cánula periférica larga? Hoy en día la terminología es variada en lo que se refiere a este tipo de catéteres y puede generar confusión ya que las definiciones, en función de los estudios o grupos de expertos, no son iguales.

En este post, tratamos de hacer un recopilatorio de la nomenclatura usada a nivel internacional a través de la bibliografía existente, y recordar de donde viene el catéter midline para entender como ha evolucionado sus definiciones respecto al uso que se hace del mismo.

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Puntos claves del artículo:

• el catéter midline hace parte de los catéteres periféricos y es el acceso vascular intermedio entre un catéter corto y un catéter central
• puede insertarse en venas profundas del brazo o en venas superficiales del antebrazo
• el termino «catéter intravenoso periférico de duración extendida (EPIV en inglés)» se refiere a un catéter un poco más largo que un catéter corto periférico (hasta 8cm) que se inserta con Microseldinger con técnica ecoguiada en venas profundas del brazo
• la guía referente de la INS (EEUU), habla de catéteres periféricos largos cuando los catéteres cortos no permiten la canalización de la vena objetivo y se puede insertar por Seldinger clásica o modificada
• el grupo referente internacional WoCoVA hace 3 grupos: los catéteres cortos (<6cm), los catéteres periféricos largos (6-15cm) y catéteres midline o clavicular de más de 15cm.

I. ¿Cómo están categorizados los distintos accesos vasculares?

Posición de la punta

Los dispositivos de acceso vascular (DAV) se dividen en dos grupos básicos, periféricos y centrales. La delimitación del grupo viene determinada, principalmente, por la posición de la punta del catéter, más que por el lugar de inserción.

Las puntas de los catéteres periféricos permanecen en la periferia, en una zona anterior a la vena subclavia o femoral y son óptimas para los medicamentos intravenosos que son compatibles con la vía periférica.

Los catéteres venosos centrales son catéteres intravenosos cuyas puntas terminan en una vena central del cuerpo, normalmente la vena cava superior inferior o la aurícula derecha.

Tipo de tratamiento

Los fármacos que tienen propiedades vesicantes, que tienen una osmolaridad o un pH extremos, o que son soluciones irritantes (es decir, la nutrición parenteral total y los antineoplásicos), pueden causar daños en las estrechas y frágiles paredes de las venas periféricas, y por lo tanto deben administrarse en las venas más grandes del sistema central (Bodenham et al., 2016; Denton, 2016; Gorski, 2016).

II. ¿Cómo surgió el catéter de línea media?

Limitaciones del catéter periférico corto

La inserción del tradicional catéter intravenoso periférico corto (CIVP) sigue siendo el procedimiento más realizado en la asistencia sanitaria (Rivera et al., 2005).  Los CIVP, también conocidos como cánulas, se han descrito como «indispensables para la salud humana» (Rivera et al., 2005).

A nivel mundial, aproximadamente el 80% de los pacientes tendrán al menos un CIVP insertada durante su estancia en el hospital (Tjon y Ansani, 2000; Waitt, Waitt y Pirmohamed, 2004; Alexandrou et al., 2018). 

Una vez in situ, los CIVP tienen una tasa de fracaso de hasta el 69% y suelen fallar o desprenderse entre los días tres y cinco, por lo que no se recomiendan las terapias intravenosas periféricas cuando el tratamiento se prolonga más allá de los cinco días (Chopra et al., 2015; Helm et al., 2015; Denton, 2016; Gorski, 2016).

El midline: el “puente” entre periféricos y centrales

Para salvar la distancia entre los CIVP y los catéteres venosos centrales, como los catéteres centrales de inserción periférica (PICC), las líneas medias se introdujeron en la práctica en la década de 1980. Posteriormente, el catéter de línea media ha seguido creciendo en popularidad como una alternativa más adecuada a los CIVP cortos o a la colocación de catéteres venosos centrales innecesarios.

III. ¿Cuáles son las indicaciones de un catéter midline?

Los catéteres de línea media se utilizan para:

• para la transfusión de sangre,
• para la administración de fluidos y medicamentos cuando se espera que la terapia dure entre una y cuatro semanas
• para los pacientes que presentan un acceso venoso periférico deficiente
• cuando el uso de un catéter venoso central está contraindicado.

El catéter de línea media proporciona accesibilidad venosa junto con una inserción fácil y menos peligrosa (Gorski). Al ser una nueva adición a la familia de dispositivos de acceso vascular, son evidentes las variaciones e incoherencias relacionadas con la terminología, las técnicas de inserción y el uso.

IV. ¿Cuál es la terminología relativa a los catéteres de la línea media?

Dentro de la literatura, el lenguaje que define los catéteres de línea media es variado e inconsistente (Qin, Nataraja y Pacilli, 2019). 

Según Gorski et al., (2021); Moureau y Chopra, (2016) y Adams et al., (2016), un catéter de línea media es una cánula periférica más larga, que se inserta más comúnmente en la parte superior del brazo a través de las venas basílica, cefálica o braquial, con la punta terminal interna situada por debajo del nivel de la axila, distal al hombro.

Del mismo modo, Rosenthal, (2008) Denton, (2016) y definen un catéter de línea media para adultos como uno que está entre 7,5cm y 20cm de longitud. También suelen denominarse catéteres periféricos largos (Elia et al., 2012; Fabiani, Dreas y Sanson, 2017; Qin, Nataraja y Pacilli, 2019).

Qin, Nataraja y Pacilli, (2019) describen un catéter periférico largo como aquel que tiene entre seis y quince centímetros. La inserción se realiza a través de una técnica de catéter-sobre-aguja o de Seldinger directa (catéter-sobre-guía).

Aparición del termino EPIV: catéter intravenoso periférico de duración prolongada

Cuando se inserta en la extremidad superior, la punta distal termina antes de la axila y normalmente no va más allá de la mitad del brazo. Qin, Nataraja y Pacilli, (2019) distinguen entonces el dispositivo de un catéter de línea media que definen como uno insertado a través de una Seldinger modificada con la punta que termina en la axila.

Moureau y Alexandrou (2019, p.25) utilizan el término cánula de permanencia extendida (EDC) con esta descripción:

Una cánula periférica es un catéter de menos de 6,5cm de longitud, y un catéter periférico de permanencia extendida es de menos de ocho centímetros pero está diseñado con una cánula más larga de entre tres y siete centímetros y medio para facilitar la colocación guiada por ecografía, el acceso a las venas más profundas y la permanencia más larga».

El término «cánula de duración prolongada» es ahora evidente en la literatura. Chenoweth, Guo y Chan, (2018) las describen como catéter intravenoso periférico de duración extendida (EPIV en inglés) y afirman que son catéteres de silicona de seis a ocho centímetros para la inserción periférica en neonatos.

Terminología reciente

GAVeCeLT

Más recientemente, ha aparecido en la literatura el término de líneas medias cortas o minis (Scoppettuolo et al., 2016; Fabio, 2018; Qin, Nataraja y Pacilli, 2019; Gilardi et al., 2020; Brugioni et al, 2020).

Los autores las describen como cánulas periféricas de longitud intermedia entre un CIVP corto (3,5cms – 5,2cm) y una línea media «estándar» (15 – 25cm). Además, distinguen estos dispositivos por la técnica de inserción, que es la Seldinger directa en lugar de la técnica Seldinger modificada (MST). También destacan la estabilidad de la línea media corta o mini-midline como diferencia con otros catéteres de línea media y catéteres venosos periféricos.

Para añadir más confusión, Pittiruti y Scoppettuolo (2017) se refieren a las cánulas periféricas largas (o mini-líneas medias) y a los catéteres de línea media como se indica a continuación:

INS

Recientemente, el documento de referencia «Infusion Therapy Standards of Practice» (Normas de Práctica de la Terapia de Infusión – Gorski et al., 2021) redefinieron la categoría de catéter intravenoso periférico, que ahora incluye el término catéter intravenoso periférico largo (CIVPL).

En este documento, un LPIVC se define como un dispositivo que se inserta en las venas periféricas superficiales o profundas. Continúan sugiriendo que este dispositivo ofrece una opción cuando un CIVP corto no es lo suficientemente largo para canular adecuadamente la vena objetivo. Indican que un CIVPL puede insertarse utilizando un enfoque tradicional sobre la aguja, la técnica de Seldinger (ST) o la técnica de Seldinger modificada (MST).

Las guías INS definen un catéter de línea media como un dispositivo que se inserta en una vena periférica de la parte superior del brazo y cuya punta termina a nivel de la axila.

WoCoVA

Por último, están plasmadas dentro de un nuevo documento de consenso, las recomendaciones europeas sobre la indicación y el uso adecuados de los dispositivos de acceso venoso periférico:

Un proyecto WoCoVA (Pittiruti et al., 2021), propone orientaciones sobre:

• las indicaciones del acceso venoso central frente al periférico,
• las indicaciones de los diferentes dispositivos de acceso vascular,
• las técnicas de inserción adecuadas
• el mantenimiento del dispositivo.

También ofrecen una sugerencia para la clasificación de los actuales dispositivos de acceso periférico disponibles. Estas directrices proceden de un punto de vista europeo y difieren de la clasificación de la INS (Gorski et al., 2021). En este documento reciente se reconocen las diferencias terminológicas entre Norteamérica y Europa en este ámbito del acceso vascular y se pretende mejorar la normalización de la terminología, aportando claridad en la definición y la clasificación» (Pittiruti et al., 2021). En esta guía se presenta el dispositivo Midclavicular.

En este documento, el grupo de expertos recomienda que los dispositivos de acceso vascular periférico se definan como catéteres cuyas puntas están situadas en el sistema venoso, pero fuera de la vena cava superior o la aurícula derecha. A continuación, definen estos dispositivos en función de la longitud y los clasifican de la siguiente manera

• Catéter periférico corto: Dispositivo que mide menos de seis centímetros. Amplían esta clasificación identificándolos como simples o integrados. Esto se basa en su diseño y material.
• Catéter periférico largo: Dispositivo de seis a quince centímetros de longitud.
• Catéter de línea media o clavicular media: Dispositivo de quince centímetros o más.

V. Consideraciones clínicas

Estos dispositivos siguen sin ser definidos por la nomenclatura internacional y, por tanto, hasta que esto ocurra, la terminología seguirá siendo incoherente. A pesar de la terminología atribuida a estos dispositivos, hay algunos factores importantes que deben considerarse para garantizar su uso seguro.

1. Tipo de fármacos

Hay que tener en cuenta los medicamentos que se administran a través de estos dispositivos. Según Gorski et al. (2021),

los catéteres de la línea media pueden utilizarse para medicamentos y soluciones como antimicrobianos, sustitución de líquidos y analgésicos con características que son bien toleradas por las venas periféricas. Sin embargo, están contraindicados para la terapia vesicante continua, la nutrición parenteral (NP) o los infusorios con pH u osmolaridad extremos.

Según Masters et al. (2014), si hay que utilizar las líneas medias para la administración de medicamentos vesicantes a corto plazo (menos de seis días), debe limitarse a las venas más superficiales del antebrazo en lugar de las venas más profundas de la parte superior del brazo, donde los signos de complicaciones como la flebitis y la extravasación podrían quedar enmascarados y reconocerse tarde. Sin embargo el riesgo de daño del capital venoso periférico es importante y se tiene que valorar adecuadamente antes de decidir su uso.

Además varios estudios (Tomás et al., Caparas et al., Fortes et al.) han demostrado que el catéter midline clavicular es seguro para la administración de fármacos irritantes como la Vancomicina entre otros, siempre teniendo en cuenta la duración del tratamiento y la importancia de la vigilancia del catéter.

2. Ratio Catéter/Vena (RCV)

Se considera que una relación catéter-vena (RCV) del 45% es el punto de corte óptimo para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) (Sharp et al., 2021). Para garantizar una relación adecuada entre el catéter y la vena (CVR), debe utilizarse una técnica ecoguiada para medir el diámetro de la vena.

Según Gorski et al (2021) la RCV es específica para los PICC y no siempre puede extrapolarse a las líneas medias. Sin embargo, la RCV se sigue utilizando con frecuencia para reducir el riesgo de TEV en las líneas medias (Chopra et al. 2019; Bhal et al. 2019).

Si no se dispone de ecografía, se debe considerar la colocación de un catéter de una única luz con un diámetro pequeño en una vena grande para reducir aún más este riesgo.

3. Posición de la punta

Normalmente, las puntas de estos dispositivos terminan en las venas periféricas y no se extienden más allá de la axila según Gorski et al., pero el uso del midline midclavicular en particular en Europa, se está extendiendo cada vez más por las excelentes prestaciones que ofrece y está incluido en la nomenclatura GAVeCeLT..

Los catéteres midline pueden también insertarse en las venas del antebrazo: cefálica o basílica, o en las venas de la parte media del brazo: cefálica, basílica o braquial.

4. Comprobación de la posición del catéter

Si se inserta un dispositivo en la zona clavicular media, la posición de la punta debe confirmarse con una ecografía preferentemente o una radiografía (Elli et al., 2020).

5. Longitud del catéter

La longitud de estos dispositivos es importante a la hora de considerar la elección de la vena. Para reducir el riesgo de retirada accidental, es importante garantizar que al menos dos tercios de la longitud del catéter residan dentro de la vena (Bahl et al., 2019).

Por lo tanto, podría ser necesario un dispositivo más largo al insertarlos en las venas más profundas de la parte superior del brazo. Las venas de los pacientes obesos también pueden ser más profundas, por lo que la longitud del dispositivo tendría que adaptarse a ello.

6. Método ZIM

El método de inserción por zonas (ZIM) debe utilizarse cuando se insertan estos dispositivos tanto en la parte superior como en el antebrazo. Para reducir el riesgo de flebitis mecánica, los dispositivos no deben colocarse en una zona de flexión como la fosa antecubital, ni el lugar de inserción debe estar demasiado cerca de la axila que se ha asociado a un mayor riesgo de infección (Dawson, 2011)

Bibliografía

1.  Adams, D. Z. et al. (2016) ‘The Midline Catheter: A Clinical Review’, Journal of Emergency Medicine. Elsevier Inc, 51(3), pp. 252–258. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.05.029.
2. Bahl, A. et al. (2019) ‘Standard long IV catheters versus extended dwell catheters: A randomized comparison of ultrasound-guided catheter survival’, American Journal of Emergency Medicine. doi: 10.1016/j.ajem.2018.07.031.
3. Bahl, A., Karabon, P., & Chu, D. (2019). Comparison of Venous Thrombosis Complications in Midlines Versus Peripherally Inserted Central Catheters: Are Midlines the Safer Option?. Clinical and applied thrombosis/hemostasis : official journal of the International Academy of Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, 25, 1076029619839150. https://doi.org/10.1177/1076029619839150
4. Bodenham, A. et al. (2016) ‘Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access 2016’, Anaesthesia, 71(5), pp. 573–585. doi: 10.1111/anae.13360.
5. Chenoweth, K. B., Guo, J. W. and Chan, B. (2018) ‘The Extended Dwell Peripheral Intravenous Catheter Is an Alternative Method of NICU Intravenous Access’, Advances in Neonatal Care. doi: 10.1097/ANC.0000000000000515.
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10. Dawson, R. B. (2011) ‘PICC Zone Insertion MethodTM (ZIMTM): A Systematic Approach to Determine the Ideal Insertion Site for PICCs in the Upper Arm’, Journal of the Association for Vascular Access, 16(3), pp. 156–165. doi: 10.2309/java.16-3-5.
11. Denton, A. (2016) ‘Standards for infusion therapy’, Royal College of Nursing, p. 41 t/m 42. doi: 005 704.
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13. Fabiani, A., Dreas, L. and Sanson, G. (2017) ‘Ultrasound-guided deep-arm veins insertion of long peripheral catheters in patients with difficult venous access after cardiac surgery’, Heart and Lung: Journal of Acute and Critical Care. doi: 10.1016/j.hrtlng.2016.09.003.
14. Gilardi, E. et al. (2020) ‘Mini-midline in difficult intravenous access patients in emergency department: A prospective analysis’, Journal of Vascular Access. doi: 10.1177/1129729819883129.
15. Gorski, L. A. et al. (2021) ‘Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition’, Journal of Infusion Nursing. doi: 10.1097/NAN.0000000000000396.
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20. Moureau, N. et al (2019) Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access, Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access. doi: 10.1007/978-3-030-03149-7.
21. Pittiruti, M. et al. (2021) ‘European recommendations on the proper indication and use of peripheral venous access devices (the ERPIUP consensus): A WoCoVA project’, The Journal of Vascular Access, p. 112972982110232. doi: 10.1177/11297298211023274.
22. Qin, K. R., Nataraja, R. M. and Pacilli, M. (2019) ‘Long peripheral catheters: Is it time to address the confusion?’, Journal of Vascular Access. doi: 10.1177/1129729818819730.
23. Rivera A. M et al. (2005) ‘The history of peripheral intravenous catheters. How little plastic tubes revolutionized medicine’, Acta Anaesth. Belg, 56, pp. 271–282.
24. Rosenthal, K. (2008) ‘Bridging the I.V. access gap with midline catheters’, Nursing. doi: 10.1097/01.NURSE.0000334057.91316.45.
25. Sharp, R. et al. (2021) ‘Catheter to vein ratio and risk of peripherally inserted central catheter associated thrombosis according to diagnostic group : a retrospective cohort study’. doi: 10.1136/bmjopen-2020-045895.

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