La presencia de un anestesista con amplia experiencia y formación es el factor determinante de la seguridad del paciente durante la anestesia. Sin embargo, muchos estudios han demostrado que los incidentes y accidentes suelen atribuírseles, al menos, en parte, a ellos mismos. [1]
La monitorización hemodinámica no evitará todos los riesgos a los que se enfrenta el paciente. No obstante, existe evidencia de que los reduce tanto al detectar las consecuencias de los errores, como al advertir con anticipación que el estado del paciente se está deteriorando. [1]
¿Por qué monitorizar?
La monitorización hemodinámica permite al profesional obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria que nos ayudará a realizar el diagnóstico y a guiar la terapia en las situaciones de inestabilidad hemodinámica. [2]
Los monitores hemodinámicos ofrecen una fotografía del estado de nuestros pacientes, pero no todos nos ofrecen la misma información ni de la misma forma.
Para identificar anomalías y fijar objetivos terapéuticos individualizados, es preciso conocer los distintos parámetros hemodinámicos y realizar una lectura precisa de los mismos. Pero, para ello, es necesario contar con un monitor que nos aporte información amplia y exacta del estado de nuestros pacientes.
El Dr. José Miguel Alonso Iñigo, médico especialista en Anestesiología-Reanimación y Tratamiento del dolor, nos explica los diferentes parámetros que podemos encontrar en el método P.R.A.M., diferenciando entre parámetros hemodinámicos clásicos y avanzados.
En esta ocasión, el doctor aborda los parámetros clásicos, que son variables que podemos encontrar en diferentes monitores de gasto cardiaco, aunque la forma de calcularlas difiere entre unos dispositivos y otros.
Monitores de gasto cardíaco
Los monitores hemodinámicos nos ofrecen amplia información sobre el estado de nuestros pacientes, permitiéndonos adaptar y optimizar el tratamiento.
Entre los diferentes sistemas que podemos encontrar en el mercado están los basados en las leyes físicas de la hemodinámica y los basados en métodos estadísticos para realizar una aproximación al resultado real.
El método P.R.A.M. está basado en la ley de Otto-Frank. Este sistema es capaz de seguir en tiempo real, latido a latido, las variaciones hemodinámicas del paciente; incluso las más leves, independientemente de la edad, sexo, peso, talla o patología.
Este sistema, nos permite visualizar todos los parámetros clásicos de la hemodinámica:
- Volumen sistólico (VS)
- Gasto Cardiaco (GC)
- Aporte de oxígeno (DO2)
- Variación de la presión del pulso (PPV)
- Variación del volumen sistólico (VVS)
- Resistencia vascular sistémica (SVR)
Pero, también, ofrece otros parámetros más complejos como la eficiencia del ciclo cardíaco (CCE), la elastancia arterial (Ea), la elastancia dinámica (PPV/VVS), la impedancia total del sistema cardiovascular (Z) o la diferencia entre la presión arterial media y dícrota (MAP-Dic).
Parámetros hemodinámicos clásicos
Independiente del sistema que se utilice, cuando hablamos de monitorización hemodinámica, hacemos referencia a parámetros.
En esta ocasión abordaremos los parámetros hemodinámicos clásicos. Estas variables, las podemos encontrar en diferentes monitores de gasto cardiaco, no obstante, como hemos comentado, no todos las calculan de la misma forma.
La gran diferencia entre Método P.R.A.M. y otros monitores es que es capaz de darnos estos parámetros clásicos de una manera diferente, dinámica y latido a latido.
Área de curvas
Todos los monitores presentan un área de curvas donde podemos visualizar la onda de presión arterial. Disponer de una onda de presión arterial óptima, nos permitirá realizar una lectura correcta del volumen sistólico y del gasto cardíaco.
En el caso del método P.R.A.M., la frecuencia de muestreo es de 1.000Hz y dispone de un auto escalado y un filtro dinámico, es decir, un algoritmo interno que permite detectar la presencia de resonancia arterial.
Otro valor importante que podemos observar en esta zona es el punto dícroto. En el caso de método P.R.A.M., esta detección dícrota se realiza latido a latido y queda representada con una línea verde.
Una detección dícrota, a tiempo real, es la base para estimar el volumen sistólico y evaluar el ciclo cardíaco en su conjunto, identificando la sístole y la diástole.
Valores de presión
En esta zona encontramos valores como la presión arterial sistólica, diastólica y media, o la frecuencia del pulso. Además, en el caso del método P.R.A.M. también podremos encontrar en esta área un parámetro exclusivo de este monitor, la presión dícrota.
Presión dícrota
Este parámetro (la presión dícrota) es muy importante, porque se ha visto que puede tener relación con el acoplamiento ventrículo arterial.
Habitualmente, la presión dícrota suele ofrecer información similar a la presión arterial media. Pero existen escenarios en los que ambos parámetros presenta valores diferentes.
En patologías como insuficiencias aórticas, estenosis aórticas o situaciones de vasoplejía o sepsis, la presión dícrota difiere mucho de la presión arterial media.
Por ello, cuando nos encontramos ante pacientes con estas patologías, es recomendable, contar con ambos parámetros. De esta forma dispondremos de más información sobre el estado del paciente, y, por tanto, podremos adaptar el tratamiento de forma más precisa.
Frecuencia del pulso
En esta misma área, también podemos observar la frecuencia del pulso, es decir, la frecuencia de los latidos efectivos que se miden a través de la arteria.
Parámetros de flujo y perfusión
El volumen sistólico (VS) y el gasto cardíaco (GC) aportan información sobre el flujo, es decir, cómo se está distribuyendo la sangre alrededor del cuerpo.
Otra información importante que necesita el clínico para orientar su tratamiento está relacionada con la perfusión. Por su parte, el método P.R.A.M. cuenta con un parámetro de aporte de oxígeno (DO2) que permite conocer cómo está siendo el transporte de oxígeno a los tejidos.
Volumen sistólico
El volumen sistólico (SV) es la cantidad de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo en un solo latido.
Rango fisiológico en reposo se encuentra ente 60 y 100 ml.
Gasto cardíaco
El gasto cardíaco (GC) es el volumen de sangre expulsado por el ventrículo izquierdo en un minuto. Este valor se obtiene al multiplicar el volumen sistólico por la frecuencia del pulso.
GC = VS x PR
Rango fisiológico en reposo se encuentra ente 4 – 8 L/min.
Aporte de oxigeno
El aporte de oxígeno (DO2) es la cantidad de oxígeno que se suministra al tejido en un minuto.
Para que el monitor pueda calcularlo, es necesario introducir valores de hemoglobina y de saturación de oxígeno. Con esta información, método P.R.A.M., es capaz de calcular, latido a latido, el aporte de oxígeno a los tejidos.
Con respecto al rango fisiológico en reposo, en el caso del DO2, oscilará entre de 400 a 600 mL/min/m2.
Parámetros de precarga y respuesta a fluidos
Cuando hablamos de parámetros de precarga y respuesta a fluidos nos referimos a la variación de la presión del pulso (PPV) y la variación del volumen sistólico (VVS).
Estos parámetros son muy conocidos y utilizados en la práctica clínica, ya que los podemos encontrar en todos los monitores de gasto cardíaco.
Existen muchas dudas relacionadas con estos dos parámetros: ¿aportan la misma información?, ¿son superponibles?
Diferencias entre PPV y VVS
A pesar de que tanto la PPV como la VVS están consideradas un predictor fiable para medir la respuesta al fluido, existen diferencias entre ambos y no aportan exactamente la misma información.
Tanto la PPV como la VVS están relacionadas con el ciclo respiratorio, pero mientras la PPV representa los cambios dinámicos de la presión en este, la VVS lo hace del volumen.
Otra diferencia entre estos parámetros es que mientras la VPP es medida, la VSS es un valor estimado.
Estos parámetros de respuesta a fluidos no nos están diciendo si el paciente tiene la precarga baja o no. Sino que nos van a decir si el paciente, cuando se le hace una carga de volumen intravenoso, va a responder o no, aumentando el volumen sistólico, aumentando el gasto cardíaco…
Parámetros de poscarga
La poscarga es la resistencia vascular periférica o sistémica a la que hace frente el ventrículo izquierdo al expulsar la sangre hacia el sistema arterial.
El parámetro clásico de poscarga es la Resistencia Vascular Sistémica (SVR).
Resistencia Vascular Sistémica (SVR)
La resistencia vascular sistémica no es un parámetro ni medido ni estimado, si no calculado.
Esto quiere decir, que el monitor extraerá esta información aplicando la siguiente fórmula:
Cuando hablamos de valores absolutos, el rango fisiológico en reposo se encuentra entre 800-1400 dynas·seg/cm5.
Mientras que cuando este valor sea indexado, estará entre 1600 – 2400 dyne·sec·m2/cm5.
Las resistencias vasculares sistémicas solamente nos van a hablar de la poscarga, del componente estático del sistema cardiovascular.
El doctor, explica en un módulo de formación posterior, los parámetros hemodinámicos avanzados, donde se expone el componente dinámico del sistema cardiovascular.
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Contar tanto con parámetros clásicos como avanzados permitirá al profesional ser más preciso en su diagnóstico y, por tanto, el paciente tendrá un pronóstico más favorable.
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A continuación, encontrará el módulo formativo del Dr. José Miguel Alonso Iñigo, donde podrá conocer más sobre el método P.R.A.M. y los parámetros hemodinámicos clásicos.
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[accordion title=’Bibliografía’]
[1] Checketts, M. R., Alladi, R., Ferguson, K., Gemmell, L., Handy, J. M., Klein, A. A., Love, N. J., Misra, U., Morris, C., Nathanson, M. H., Rodney, G. E., Verma, R., Pandit, J. J., & Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2016). Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia, 71(1), 85–93. https://doi.org/10.1111/anae.13316
[2] A. Ochagavía, F. Baigorri, J. Mesquida, J.M. Ayuela, A. Ferrándiz, X. García, M.I. Monge, L. Mateu, C. Sabatier, F. Clau-Terré, R. Vicho, L. Zapata, J. Maynar, A. Gil, Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC. (2014) Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Revista Medicina Intensiva de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Vol. 38. Núm. 3. páginas 154-169
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