En recién nacidos, lactantes y niños pequeños, los catéteres venosos centrales son de vital importancia tanto durante la cirugía como en los cuidados posoperatorios. Sin embargo, la inserción de un catéter percutáneo en estos pacientes es un desafío incluso para el anestesista experimentado.
El método tradicional de palpación de la pulsación de la carótida e identificación de otras referencias se asocia, por ejemplo, en el abordaje yugular con una incidencia del 25% de punción accidental de la arteria carótida con una tasa de éxito global de sólo el 77%, mientras que la tasa de éxito es prácticamente del 100% cuando se utiliza ecografía.
Imagen ecográfica
El uso de la ecografía aporta grandes beneficios para todos los pacientes, pero es especialmente importante en el caso de los niños y bebés, debido al pequeño tamaño de sus vasos. Guiada por ultrasonido la canulación aumenta la tasa de éxito general al reducir el tiempo hasta la punción exitosa del vaso y al disminuir la tasa de complicaciones en comparación con la técnica guiada por puntos de referencia anatómicos.
¿Qué tipo de sonda utilizar para la canalización de vías centrales?
En la canalización de vías centrales se suele recomendar el uso de ecógrafos portátiles. Además, deberá disponer de modo de exploración bidimensional, también denominado modo 2D, y adicionalmente Doppler color y/o pulsado para poder diferenciar de manera más sencilla las venas de las arterias adyacentes.
Con respecto al tipo de sonda, ante pacientes pediátricos, en los que las dimensiones son menores, se recomiendan sondas con la menor longitud posible para facilitar la manipulación en espacios reducidos.
Además, ante la dificultad que presenta la canalización venosa en pediatría y neonatología, se recomienda el empleo de sondas de alta frecuencia (10-12 MHz), las cuales aportarán una mayor definición de los tejidos superficiales.
Entre ellas, las más empleadas son:
- Sonda tipo Hockey-stick lineal (primera opción).
- Sonda lineal de huella pequeña (<6-7 cm).
- No se recomienda el empleo de sondas ecográficas de baja frecuencia por poseer una calidad en planos superficiales muy baja.
Ganancia general
La ganancia es un ajuste que tienen los ecógrafos y que permite graduar la cantidad de ecos que recibe la sonda, lo cual en la práctica se traduce en la cantidad de brillos con la que decidimos optimizar la imagen.
En líneas generales se debe seleccionar una ganancia lo suficiente como para permitir la adecuada distinción de los músculos respecto a las paredes vasculares, pero no tanta que dificulte la visualización de tejidos superiores, y con ello la visualización de la aguja en su inserción.
Por tanto, podemos diferenciar entre:
- Ganancia muy baja: Existe poco contraste entre estructuras por lo que no se puede apreciar con claridad las estructuras sobre las que incidir.
- Ganancia muy alta: La imagen es demasiado ecogénica apreciándose con dificultad y con artefactos el interior de los vasos. Además, los tejidos superficiales resultan demasiado “brillantes” dificultándose la visualización del paso de la aguja.
- Ganancia adecuada: Permite la distinción de los músculos respecto a las paredes vasculares, con facilidad para visualizar tejidos superiores, y el paso de la aguja en su inserción.
Foco
El foco de una imagen ecográfica determina el punto dentro del total de la imagen donde se establece el punto de mayor nitidez. El objetivo es localizar este punto a la altura en la que se estima que se encuentra la estructura donde se desea incidir.
Relación operador – transductor – ecógrafo
La postura y posición debe ser la más cómoda posible para poder realizar la canalización al mismo tiempo que mantenemos en todo momento una visión en tiempo real de la imagen ecográfica.
Para ello, se recomienda que la posición quede alineada en el mismo eje del transductor, pantalla del ecógrafo y nuestra visión. De este modo, al levantar la mirada y sin necesidad de girar el cuello, será posible apreciar la imagen y maniobrar con la aguja.
En relación con el transductor, se recomienda que la muesca de este coincida con la lateralidad de la muesca de la pantalla, izquierda- izquierda o derecha-derecha, para facilitar la orientación anatómica respecto al paciente.
Relación transductor-vena
La relación transductor-vena determinará el tipo de imagen que visualizaremos en la pantalla.
Comúnmente, se comienza por el plano transversal para, a posteriori, si el abordaje lo requiere, pasar a un plano longitudinal.
Los dos tipos de plano más habituales son:
- Plano transversal.
- Plano longitudinal.
A continuación, analizaremos cada uno de ellos con detalle.
Plano transversal
En el plano transversal, el haz de ultrasonidos corta el vaso perpendicularmente a su eje mayor, dando lugar a una sección circular.
Ventajas del plano transversal:
- Facilidad para obtener y orientarse.
- Permite una visualización amplia de todas las estructuras adyacentes a la vena a canalizar.
Inconvenientes del plano transversal:
- No es posible realizar un abordaje en plano.
Plano longitudinal
Para obtener el plano longitudinal, debemos realizar una rotación del transductor de 90º, desde el plano transversal, de esta forma visualizaremos la vena en el centro de la pantalla.
Ventajas del plano longitudinal:
- Posibilidad de realizar un abordaje en plano, más adelante veremos todas las ventajas de este tipo de abordaje y porqué es el que menor número de complicaciones presenta.
Inconvenientes del plano longitudinal:
- Imposibilidad de visualizar las estructuras adyacentes a no ser que se encuentren en el mismo eje de la vena a nivel superior o inferior.
- Mayor complejidad técnica para la obtención de la imagen adecuada.
Relación transductor-aguja
La relación transductor-aguja determinará la posición de la aguja respecto al transductor, y, por tanto, el tipo de imagen que obtendremos de la aguja.
Los dos abordajes principales son:
- Abordaje fuera de plano.
- Abordaje en plano.
A continuación, analizaremos cada uno de ellos con detalle.
Abordaje fuera de plano
El abordaje fuera de plano habitualmente está relacionado con el plano transversal, aunque existen variantes desde las cuales se podría realizar un abordaje en plano utilizando este tipo de corte ecográfico.
La imagen que obtendremos será la de un punto hiperecogénico, blanco, ya que el haz de ultrasonidos secciona la aguja en todo su grosor.
Inconvenientes del plano transversal:
- Este abordaje no permite conocer que porción de la longitud de la aguja se está visualizando, ni determinar si este corresponde con la punta de dicha aguja, a no ser que se realicen maniobras específicas.
Abordaje en plano
En el abordaje en plano, el haz de ultrasonidos y la aguja se atraviesan a través de su eje longitudinal, por ello, si nos encontramos bien alineados, la imagen que se obtienen permite ver todo el trayecto de la aguja en su longitud.
Inconvenientes del abordaje en plano:
- Más difícil.
- Necesita de mayor coordinación.
Ventajas del plano longitudinal:
- Visualizar la vena en su eje largo.
- Permite visualización directa de la trayectoria de la aguja en todo momento.
A pesar de ser más complejo que el abordaje fuera de plano, se considera el abordaje de elección en el caso de los niños, ya que la posibilidad de observar el avance de la aguja permite tener un mayor control sobre el abordaje, y, por tanto, una mayor tasa de éxito.
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