La canulación venosa central es un procedimiento habitual, no obstante, y más en pediatría y neonatología, presenta algunos desafíos.

Las técnicas ecoguiadas implican mayor seguridad para el paciente y aumentan la probabilidad de éxito desde el primer intento. No obstante, debe ir acompañada de un conocimiento profundo de las técnicas de cateterización y de los distintos accesos disponibles.

Peculiaridades de los accesos venosos principales: yugular interna, subclavia y braquiocefálica.

Las técnicas ecoguiadas se han convertido en la referencia para el cateterismo de la vena yugular interna (VYI) en niños por las grandes ventajas que aporta. A pesar de que la canalización en el eje corto es la técnica más utilizada por los profesionales, los expertos en la materia advierten que la técnica en eje largo sigue siendo más segura para el paciente y permite la verificación al 100% del emplazamiento correcto del catéter.

La complicación más común de la canalización es la punción accidental de la arteria carótida. Con un examen de prepunción de ultrasonidos (US), la relación anatómica entre la vena y la arteria puede ser investigada para conseguir el mejor plano con la presentación laterolateral de las estructuras y no anteroposterior y, de esta forma, observar el largo de su longitud antes de decidir el mejor punto de perforación. Esto es esencial debido a las posibles variaciones en las relaciones anatómicas.

Además, hay que tener en cuenta que la relación posicional de los vasos, la cual variará según la posición de la cabeza y del cuello.

Los expertos en la materia prefieren los accesos centrales braquiocefálicos en prematuros de bajo peso y en pacientes complejos. Esto se debe a una presencia más estable, independientemente de la situación hemodinámica, en relación con la clavícula, evitando así la mayor parte de los colapsos de la pared producidos con la manipulación durante el abordaje.

El colapso de la pared anterior se observa frecuentemente cuando se utiliza la ecografía para la punción de la VYI en bebés y puede conducir a:

• Punción accidental de la arteria.
• Hematoma.
• Fracaso en la colocación del catéter en pequeñas venas.

Aunque la recomendación sitúa la VYI como de primera elección para la colocación de un catéter venoso central, existen otra serie de factores que pueden influir como son:

• Variabilidad interindividual en cuanto al tamaño de las venas.
• Distorsión significativa de la VYI durante los intentos de canulación.
• Tasa de infección relacionada con el catéter de la yugular interna comparadas con las líneas venosas subclavias o braquiocefálicas en los neonatos quirúrgicos.

Para identificar un lugar de inserción óptimo para la VYI, Schindler et al. describieron la combinación de una técnica de “barrido” y “balanceo” (swing):

• “Técnica de barrido”: ayuda a evaluar el tamaño y la calidad del vaso.
• “Técnica de swing”: sirve para seguir el avance de la aguja usando la vista en el eje largo.

Vena yugular interna derecha

Se trata de la vena sobre la que se cuenta con más experiencia en su exploración y canalización. No obstante, en los niños, especialmente en aquellos más pequeños, su canalización es técnicamente más compleja y posee una mayor tasa de complicaciones.

Cómo explorarla:

1. Nos colocaremos en la cabecera del paciente.
2. Le rotaremos ligeramente la cabeza hacia el lado contralateral, no más de 45º, (la rotación será menor a medida que sean más pequeños, para evitar el solapamiento de vena y arteria carótida). Y podremos realizar, si fuera necesario, una leve extensión cervical o colocaremos en Trendelenburg a unos -15º y hasta -30º (aumenta el relleno capilar).
3. Colocaremos la sonda lineal de alta frecuencia ya lubricada perpendicular al cuello, a nivel del vértice del triángulo formado por: esternocleidomastoideo, la clavícula y la línea que une la apófisis mastoides con el manubrio esternal; con la muesca apuntando a las 21:00 h. aproximadamente. Desde esta posición iremos deslizando la sonda en dirección caudal hasta localizar la posición más idónea para la canalización. En el caso de los niños cuanto más proximal a la clavícula más solapada se encuentra la vena a la carótida; esto aumenta el riesgo de punción arterial incidental.

En líneas generales la vena yugular derecha posee más calibre y además desemboca directamente hacia la cava superior por lo que se considera la lateralidad preferente a la hora de canalizarla.

Vena subclavia y braquiocefálica por abordaje supraclavicular

Un enfoque supraclavicular, es decir, por encima de la clavícula, ofrece una perfecta visualización de la aguja en plano que no se ve interrumpida por estructuras óseas.

Debido a la orientación de la sonda en la fosa supraclavicular visualizaremos sólo el extremo distal de la subclavia y la braquiocefálica. En los niños pequeños y los recién nacidos merece especial atención la identificación del plexo braquial y evitar un enfoque demasiado lateral que pudiera dañarlo.

Este enfoque ofrece buenas prestaciones de confort para el paciente y para los cuidados de enfermería. Además, protege mejor de la infección.

Los expertos prefirieron la punción del lado derecho al ser la mayor parte de ellos diestros pudiendo tener mayor facilidad para desenvolverse durante el procedimiento con su mano derecha.

En cuanto a la vena braquiocefálica, el uso del ecógrafo permite una excelente vista longitudinal de la unión del VYI y VSC para identificar la vena braquiocefálica (VBC) en la región supraclavicular y sin ningún tipo de sombra causada por las estructuras óseas. El abordaje en plano (recomendado por los expertos) ofrece una buena visión tanto de la aguja como de la vena.

El tronco braquiocefálico izquierdo suele ser la primera opción para los operadores diestros porque desde su posición al lado del cuerpo del paciente y no de la cabecera es más práctico y conveniente.

El abordaje derecho será de elección sólo cuando hay indicaciones específicas, por ejemplo, toracotomía del lado derecho.

Es un abordaje que se ha convertido en una alternativa fundamental en los neonatos por debajo de 2,5kg ya que nos ofrece una imagen estable y menos colapsable en pacientes donde el abordaje en otras regiones anatómicas puede ofrecer grandes dificultades técnicas.

Vena subclavia y braquiocefálica en plano longitudinal

Tanto la vena subclavia como la braquiocefálica se visualizan mejor en plano longitudinal. Para ello lo que haremos es:

1. Con una sonda lineal (modo 2D), el operador en el lateral de la cama -si vamos a canalizar lado izquierdo- o en la cabecera -lado derecho- y el paciente con la cabeza en una posición igual a la descrita para el acceso yugular; y los brazos rectos pegados al cuerpo (puede aplicarse leve tracción si se necesita incrementar el espacio); iniciaremos la exploración desde la vena yugular en posición trasversal.
2. Una vez localizada la yugular iremos descendiendo la sonda hasta llegar a la fosa supraclavicular. En esta posición, visionando la arteria subclavia, se realiza un movimiento de basculación anterior con la sonda, dejándola prácticamente paralela a la clavícula, lo que nos permitirá ver tanto vena subclavia como el inicio del tronco braquiocefálico. En función de si nos desplazamos lateralmente hacia el exterior (vena subclavia) o hacia medial (tronco braquiocefálico) apreciaremos más uno vaso u otro.

Si nos decantamos por este abordaje, no olvidar tener localizada también la pleura para evitar realizar un neumotórax por yatrogenia. Además, en el caso de optar por la vena braquiocefálica izquierda deberemos de ver el arco aórtico antes de comenzar el procedimiento.

Otro de los aspectos a conocer de este abordaje es la posibilidad de poder utilizarse ante situación de diátesis hemorrágica, ya que desde este nivel es posible la compresión directa, a diferencia del abordaje infraclavicular.

Una de las ventajas de la canalización del tronco braquiocefálico es que se trata de la vena con mayor calibre en los niños. Además, al estar fijada a estructuras adyacentes no se colapsa.

Cuando se prevé que un catéter va a permanecer durante un largo periodo de tiempo, la vena subclavia será la primera opción debido a:

• Tasa de infección menor.
• Tasa de obstrucción del catéter menor.
• Confort para el paciente.
• Facilidad para los cuidados de enfermería.

Vena subclavia por abordaje infraclavicular

Se trata de un plano poco óptimo debido a que la clavícula nos produce una sombra acústica, lo cual nos dificulta el visionado de la aguja. No obstante, la exploración, e incluso, el abordaje puede realizarse, pero con visionado desde supraclavicular.

Para la exploración, la sonda se colocará en una posición similar a la supraclavicular, pero en este caso por debajo de ésta.

Vena femoral

Algunos clínicos apuestan por la vena femoral para las líneas venosas centrales, ya que su acceso resulta más sencillo y tiene una menor incidencia de complicaciones que amenazan la vida. Sin embargo, considerando la formación de trombos, la femoral no es acceso ideal para su uso a largo plazo.

Además, la tasa de infección relacionada con el catéter es mayor en comparación con la vena yugular interna y cava superior.

Aunque la anatomía normal en la región femoral de medial a lateral es “vena, arteria y nervio”, la posición y las ramas de la vena y la arteria femoral tienen muchas variaciones. Por lo tanto, una técnica guiada por ultrasonido puede ser útil, especialmente como un escáner de prepunción.

Uno de los grandes inconvenientes de este acceso es la dificultad para visualización las venas femorales, especialmente en los bebés; debido principalmente a que las estructuras de la región inguinal son mucho menos ecogénicas que las de la región del cuello, unido a que los vasos son proporcionalmente más pequeños, no están magnificados como sucede en otras regiones anatómicas.

La punción de la vena femoral debe realizarse cerca del ligamento inguinal, a nivel de la arteria femoral común.

Además, se puede usar una baja compresión abdominal para facilitar la punción de la vena favoreciendo el aumento del calibre del vaso debido a la dificultad del retorno.

Durante el abordaje de la aguja, la distorsión y el colapso de la vena femoral, como en el caso de la VYI, representa un problema significativo, principalmente en los recién nacidos. Durante su uso, los catéteres venosos femorales pueden fácilmente ser acodados por los movimientos de los bebés y, en general, por el emplazamiento de estos catéteres en niños, que por definición son pacientes no colaboradores.

El paso anatómico de la vena femoral se localiza en la unión del tercio medio con el interno de la línea que une cresta iliaca con la sínfisis púbica, la vena discurre medial a la arteria.

Para su localización ultrasónica, utilizaremos una sonda lineal lubricada, modo 2D, la cual colocaremos perpendicularmente a nivel inguinal. El operador localizado en el lateral de la cama ipsilateral irá deslizando la sonda en dirección caudal hasta localizar el mejor punto para no colapsar con la respiración, ni tampoco ante situaciones de inestabilidad hemodinámica.

Algunos trabajos muestran una tasa de éxito en la canalización que supera el 95%, incluso en neonatos, incluso llegando a superar a la vena yugular interna en situaciones que precisaban de canalización urgente de un acceso venoso central.

Durante la canalización de la vena, se intenta que la posición en la que la arteria se encuentre esté lo más alejada del trayecto de la aguja y de la vena. A este nivel se ha descrito que la punción arterial es más frecuente cuanto más distal nos coloquemos.

Vena umbilical

La elección del catéter umbilical dependerá de las necesidades del paciente, eligiendo entre un catéter venoso de luz única o doble, así como de su peso:

• En recién nacidos de menos de 3.500g.: 3,5 a 4 Fr.
• En recién nacidos de más de 3.500g.: 5 Fr.

Idealmente, termina en la vena cava inferior por encima del diafragma, pero para la reanimación, el catéter se puede usar una vez que se logre el flujo libre de sangre en la aspiración.

No debe intentarse el cateterismo de la vena umbilical en el recién nacido con:

• Defecto de la pared abdominal.
• Peritonitis.
• Enterocolitis necrotizante.

En muchas unidades se requiere un control radiológico para verificar el correcto emplazamiento del catéter.

Hay que tener en cuenta que estas medidas solamente son válidas para catéter venoso, en caso de colocación de catéter arterial umbilical seleccionaremos un catéter de 2,5 a 4 Fr. dependiendo del peso del paciente.

Estrategias alternativas de acceso venoso

Los niños que se han sometido a la colocación de muchos dispositivos de acceso venoso pueden quedarse con un acceso periférico deficiente y una oclusión o estenosis de la vena central. Esto puede ser sugerido por venas superficiales prominentes o la apariencia desproporcionadamente grande de la vena diana en la ecografía en un paciente con antecedentes de cateterismo venoso central.

La evaluación del sistema venoso con ecografía Doppler, angiografía por resonancia magnética o venografía de contraste puede orientar la colocación de una línea adicional.

Cuando se han agotado los sitios de acceso venoso estándar, un radiólogo intervencionista puede intentar la recanalización, la dilatación con balón la colocación de una endoprótesis en los vasos ocluidos o estenosados para permitir la colocación de una línea posterior.

Alternativamente, puede ser necesario el cateterismo de la vena cava inferior mediante un abordaje translumbar, transhepático o suprarrenal directo utilizando una combinación de ecografía, fluoroscopia o guía por TC con o sin un abordaje quirúrgico directo. La colocación de dispositivos de acceso vascular en otros vasos, incluidas las venas hepática y ácigos, se ha descrito en niños, al igual que el cateterismo intraauricular directo.

Conocer las diferentes alternativas para el acceso venoso central nos permitirá seleccionar el acceso idóneo para cada uno de nuestros pacientes.

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