Una canalización venosa central exitosa desde el primer intento es un desafío incluso para los profesionales más experimentados, no obstante, existen diferentes métodos que pueden facilitar su inserción y posterior comprobación.

La ubicación de la punta del catéter es una de las grandes preocupaciones y determinará si el catéter es central o periférico, y, por tanto, el uso de este.

Idealmente, el extremo distal de un CVC debe ubicarse en la vena cava extrapericárdica buscando el máximo flujo para la dilución inmediata de las infusiones y reduciendo el riesgo potencial de rotura vascular, perforación cardíaca y/o trombosis. ¹ Los catéteres cuya punta no se encuentra en esta posición se considerarán periféricos y tendrán una funcionalidad más limitada en durabilidad y prestaciones.

Un método simple, económico, poco utilizado y con una alta tasa de precisión para posicionar correctamente la punta del catéter se basa en cambios electrocardiográficos en la onda P que ocurren a medida que avanza el catéter hacia la vena cava.¹

Usos cvc

Como hemos visto, un catéter venoso central (CVC) es un catéter cuya punta se ubica en el tercio proximal de la vena cava superior, la aurícula derecha o la vena cava inferior. Los catéteres pueden introducirse a través de una vena periférica (PICC y FICC) o de una vena central proximal (CICC), normalmente la basílica, la femoral, la yugular interna o la subclavia. ²

La colocación de catéteres venosos centrales se ha convertido en un procedimiento habitual debido a sus numerosas indicaciones ¹ :

• Administración de medicamentos: quimioterapia, fármacos vasoactivos, antibióticos, etc.
• Fluidoterapia.
• Nutrición parenteral.
• Diálisis / Hemofiltración.
• Aporte de grandes volúmenes y extracción frecuente de sangre.
• Medición de la presión venosa central.
• Ausencia de acceso vascular periférico.
• …

Los catéteres venosos centrales (CVC) son una piedra angular en el cuidado del paciente, especialmente en el caso de pacientes críticos, sin embargo, tienen asociadas ciertas complicaciones.

Complicaciones en la inserción de CVC

Las complicaciones asociadas con los CVC ocurren en casi el 15% de los pacientes, encontrándonos principalmente con complicaciones mecánicas (5 a 19%), complicaciones infecciosas (5 a 26%) y complicaciones trombóticas (2 a 26%). Cuando se producen, dan como resultado la prolongación de la estancia, aumento de los costes hospitalarios, la morbilidad y la mortalidad. ²

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Las complicaciones, se pueden clasificar en:

• Precoces: durante la implantación. ¹
  • Arritmias
  • Daños Vasculares
  • Punción de nervios
  • Punción de arterias
  • Neumotórax
  • Hemotórax
  • Taponamientos cardiacos
  • Daños Neurológicos
  • Embolizaciones
• Tardíos: debido a la duración del catéter. ¹
  • Infecciones
  • Trombosis
  • Embolizaciones
  • Daños vasculares
  • Taponamiento cardiaco
  • Daño linfático
  • Fistula arteriovenosa

Entre las complicaciones mecánicas encontramos neumotórax y punción arterial, las cuales representan el 12% y aumentan seis veces después del tercer intento de inserción.  ¹

El daño vascular causado cuando la punta del catéter está ubicada de forma incorrecta, tanto durante la inserción como por consecuencia de una lesión crónica, se ha reconocido como un evento inicial y como una trombosis perpetua. Si la punta del catéter permanece colocada contra la pared del vaso, puede convertirse en daño permanente. ¹

Con el fin de reducir esta problemática se utilizan diferentes métodos que facilita la punción de la vena elegida para el acceso, calcular la longitud idónea del catéter y determinar que la punta del catéter se encuentra bien posicionada.

Métodos utilizados para facilitar la punción de la vena

Tradicionalmente se han utilizado como métodos para facilitar la punción:

• Visión directa de las venas superficiales.
• Palpación.
• Orientación por referencias anatómicas.

Con el desarrollo tecnológico, se incorporan nuevos métodos como:

• Visión indirecta con infrarrojo.
• Rayos X con contraste.
• Ecografía, la más utilizada.

Beneficios de la colocación de catéteres venosos centrales guiada por ecografía

Para facilitar la punción de la vena y una mayor seguridad del paciente, se impone la colocación de catéteres venosos centrales guiada por ecografía, siempre que sea posible, ya que reduce:

• Número de intentos fallidos: disminuye un 86% y los primeros intentos fallidos (catéteres por vía yugular) en un 41%. ¹
• Tiempo del procedimiento. ¹
• Frecuencia de complicaciones: disminuye un 57%. ¹
• Estancia hospitalaria: debido a la reducción del número de complicaciones. ¹
• Coste hospitalario: debido a la reducción del número de complicaciones. ¹

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Métodos utilizados para calcular la longitud idónea del CVC

Como veíamos al inicio del artículo, las venas más utilizadas para la canalización de catéteres venosos centrales son las venas yugular interna y subclavia en acceso central (CICC) y femoral (FICC) y braquial (PICC) en acceso periférico. ¹

Para una canalización exitosa es imprescindible calcular correctamente la longitud del catéter, para ello se dispone de fórmulas y medidas de aproximación según se trate de un Catéter Venoso Central (CVC) de acceso central o de acceso periférico.

En las anteriores infografías podemos observar los diferentes métodos utilizados para realizar una aproximación acerca de la longitud del catéter necesaria dependiendo del punto de inserción y de dónde se vaya a ubicar su punta. No obstante, solamente proporcionan una aproximación, no una medida exacta, esto se debe a la variabilidad anatómica de cada individuo. Por este motivo, antes de su utilización, se debe comprobar la correcta ubicación de la punta del catéter.

Métodos utilizados para determinar la correcta posición de la punta del catéter:

La correcta colocación de la punta del CVC es fundamental para conseguir los beneficios esperados del tratamiento y evitar posibles complicaciones. De forma general, lo ideal es colocarlo en un vaso de amplio diámetro, fuera de la cavidad cardíaca y paralelo al eje de la vena para disminuir la presencia de lesiones. ¹

Para comprobar que la punta del catéter está ubicada correctamente encontramos diferentes métodos:

1. Métodos radiológicos: Radioscopia/Fluoroscopia y Radiografía de tórax. Estos métodos utilizan la carina como referencia radiológica de la correcta colocación de la punta del catéter. Entre sus inconvenientes se encuentra la exposición del paciente a los efectos de la radiación y los costes, así como la dificultad de identificar correctamente el catéter, especialmente en pacientes que llevan electrodos u otros cables.
2. Métodos Ecocardiográficos: Ecocardiografía transtorácica (ECTT) y transesofágica (ECTE). En este caso, se observa si la punta del catéter se encuentra a 1 cm. sobre la cresta terminal. Estos métodos requieren de operador experimentado en ecocardiografía, ya que con ecografía convencional es difícil la visualización de la VCS.
3. Métodos Electrocardiográficos: Electrocardiograma Intracavitario utilizando el monitor de cabecera o un monitor dedicado.

Localización de punta de un CVC asistida por ECG IC

Este método tiene una sensibilidad del 97,3% y una especificidad del 100%, con una tasa de falsos positivos de cero. Con la utilización de electrocardiograma intracavitario es posible identificar todos los casos sospechosos de extravío.  ¹

La colocación de CVC guiada por ECG IC se basa en los cambios electrocardiográficos que ocurren a medida que el CVC avanza hacia la vena cava, los cuales se visualizan en el monitor de ECG. Paralelamente a este avance, la onda P en el electrocardiograma (ECG) varía en amplitud.  ¹

Cuando la onda alcanza su punto máximo de amplitud, la punta del catéter estará bien posicionada, es decir, en el segmento distal de la vena cava. Pero cuando la forma de onda P se vuelva negativa, significa que el catéter ha pasado la vena cava y ha entrado en la aurícula derecha. ¹

Monitorización de la onda P

Antes de comenzar con el procedimiento, se deberá comprobar la presencia de la onda en el electrocardiograma (ECG), posteriormente observaremos los cambios en la onda mientras el catéter avanza hacia el corazón ¹ :

1. Segmento superior de la Vena Cava Superior (VCS): La onda P tiene dimensiones similares a las normales. ¹
2. Segmento inferior de la Vena Cava Superior (VCS): La altura de la onda P es aproximadamente la mitad del pico que alcanzará en la unión cavo-auricular. ¹
3. Unión cavo-auricular: La onda P está en su amplitud máxima y no se observan segmentos negativos en la onda P estándar. ¹
4. Aurícula derecha: Se observa una incisión negativa en la onda P antes de la onda P positiva. Se trata del primer signo de que la punta del catéter ha entrado en la aurícula derecha. Cuando la onda P se vuelve bifásica, la punta del catéter está en la parte inferior de la aurícula derecha. ¹

Electrocardiograma Intracavitario (ECG IC)

La posición de la punta del catéter en el interior de la vena cava puede detectarse considerando el catéter, o su guía, como un electrodo intravascular que reemplaza al electrodo «rojo» en el hombro derecho del electrocardiograma de superficie normal. ¹

Para la realización de la técnica, en pacientes no monitorizados, se utilizan, fundamentalmente en la colocación de PICCs, los monitores dedicados. Estos equipos además de determinar la correcta posición de la punta incluyen ayudas en la navegación durante la progresión del catéter.

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Colocación de cicc guiada por ecg

Por su parte, en pacientes monitorizados, principalmente críticos, para la colocación de CICC, se usa su propio equipo de cabecera, siguiendo el procedimiento que veremos a continuación:

1. Utilizar técnicas asépticas y antisépticas en la zona donde se realizará la canalización.
2. Realizar punción en el acceso elegido.
3. Introducir la guía metálica con una jeringa.
4. Retirar la jeringa con cuidado al observar flujo de sangre oscura.
5. Introducir la guía metálica a través de la aguja.
6. Realizar una pequeña incisión en la piel alrededor de la guía para facilitar el acceso del catéter.
7. Introducir el dilatador con un pequeño movimiento giratorio.
8. Retirar el dilatador y deslizar el catéter a través de la guía en bloque. Una vez vemos que la guía sobresale por el borde libre de la luz del catéter, introducir este último a la distancia deseada.
9. Retirar la guía metálica hasta su primera marca.
10. Conectar el pulsador del cable de conexión con el cable de ECG torácico derecho, rojo.
11. Conectar el clip del cable con la guía metálica. Para evitar que el paciente reciba una descarga eléctrica, realizar las conexiones en este orden.
12. Retirar poco a poco el catéter hasta visualizar una onda P isobifásica en el monitor, esto nos indicará a cuántos centímetros está nuestro catéter.
13. Retirar la guía de metal y fijar el catéter a la piel.
14. Realizar una radiografía simple de tórax para confirmar su correcta ubicación. Se trata del método más utilizado para verificar la correcta ubicación de la punta del catéter ya que aporta una eficacia del 95% independientemente del sitio de punción, entendiéndose eficacia como la capacidad de posicionar la punta del CVC en la vena cava superior (VCS) y no en la aurícula derecha. ¹

Limitaciones

Como toda técnica, la localización de punta guiada por ECG IC tiene algunas limitaciones:

• No se puede utilizar en condiciones en las que la onda P está ausente o no se puede registrar en el monitor de ECG: fibrilación auricular, aleteo auricular o ritmo impulsado por marcapasos. ³ Para el caso de los pacientes con fibrilación auricular existen monitores dedicados, Pilot, que incluyen una función específica para registrar las ondas F correlacionadas con la P y poder aplicar el método.

Beneficios

La canalización venosa central guiada por electrocardiograma (ECG) se trata de una técnica válida y que aporta grandes beneficios a la canalización como son:

• Sensibilidad del 97,3%. ¹
• Especificidad del 100%. ¹
• Tasa de falsos positivos de cero.  ¹
• Permite identificar todos los casos sospechosos de extravío.  ¹
• Técnica de comprobación inmediata y directa durante el procedimiento. ¹
• Sin exposición a la radiación. ¹
• Técnica sencilla que pueden realizar todos los miembros del equipo. ¹
• Sin aumento significativo del tiempo necesario para la colocación. ¹
• Bajo coste. ¹

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Colocación de PICC en pacientes con fibrilación auricular

La canalización venosa central guiada por electrocardiograma (ECG) ayudar a detectar la colocación auricular, reduciendo el impacto de las diferencias anatómicas. Por ello, y por su alta especificidad y sensibilidad es una técnica que tener en cuenta a la hora de realizar una canalización venosa central. ¹

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Santiago Pérez Espartero

Delegado de ventas – Granada, Almería y Jaén

Toni Polo Miret

Soy Business Unit Manager de Cuidados Intensivos y Gestión del Dolor y la Vía Aérea.

• EXPERIENCIA

Llevo más de 20 años trabajando en Vygon, en los que he desempeñado diversas funciones, siempre relacionadas con las ventas y el marketing.

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Siempre me ha apasionado el campo de la anestesia y los cuidados críticos, con lo que si necesitas información sobre nuestros productos para este área, estaré encantado de ayudarte.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Argoti-Velasco, Y., Carrillo-Torres, O., Sandoval-Mendoza, R., Paez-Amaya, W., & CAhuantzi-Caballero, X. (2018). Proper electrocardiography-guided placement of a central venous catheter. Revista Médica del Hospital General de México, 81(4). https://doi.org/10.1016/j.hgmx.2016.09.007

 [2] Smith, R. N., & Nolan, J. P. (2013). Central venous catheters. BMJ. Published. https://doi.org/10.1136/bmj.f6570

 [3] Krishnan, A. K., Menon, P., Gireesh Kumar, K. P., Sreekrishnan, T. P., Garg, M., & Kumar, S. V. (2018). Electrocardiogram-guided Technique: An Alternative Method for Confirming Central Venous Catheter Tip Placement. Journal of emergencies, trauma, and shock, 11(4), 276–281. https://doi.org/10.4103/JETS.JETS_122_17

[4] Watters, V. A., & Grant, J. P. (1997). Use of electrocardiogram to position right atrial catheters during surgery. Annals of surgery, 225(2), 165–171. https://doi.org/10.1097/00000658-199702000-00004

[5] Imigo G., F., Elgueta C., A., Castillo F., E., Celedón L., E., Fonfach Z., C., Lavanderos F., J., & Mansilla S., E. (2011). Accesos venosos centrales. Cuadernos de Cirugía, 25(1), 52–58. https://doi.org/10.4206/cuad.cir.2011.v25n1-08

[6] Alonso Quintela, P., Oulego Erroz, I., López Blanco, G., Rodríguez Blanco, S., Iglesias Blázquez, C., & Ferrero De La Mano, L. (2014). Comparación de la ecografía y la radiografía de tórax para la localización de catéteres venosos centrales. Anales de Pediatría, 80(3), e96-e97. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.08.006

[7] Armendariz, L. C. (2020, 23 septiembre). Uso del ECG endocavitario en la canalización de vías centrales. AnestesiaR. https://anestesiar.org/2019/uso-del-ecg-endocavitario-en-la-canalizacion-de-vias-centrales/

[8] Brescia, F., Pittiruti, M., Ostroff, M., & Biasucci, D. G. (2020). Rapid Femoral Vein Assessment (RaFeVA): A systematic protocol for ultrasound evaluation of the veins of the lower limb, so to optimize the insertion of femorally inserted central catheters. The Journal of Vascular Access, 112972982096506. https://doi.org/10.1177/1129729820965063

[9] Kujur, R., Rao, M. S., & Mrinal, M. (2009). How correct is the correct length for central venous catheter insertion. Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 13(3), 159–162. https://doi.org/10.4103/0972-5229.58543

[10] Chopra, V., Flanders, S. A., Saint, S., Woller, S. C., O’Grady, N. P., Safdar, N., Trerotola, S. O., Saran, R., Moureau, N., Wiseman, S., Pittiruti, M., Akl, E. A., Lee, A. Y., Courey, A., Swaminathan, L., LeDonne, J., Becker, C., Krein, S. L., & Bernstein, S. J. (2015). The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Annals of Internal Medicine, 163(6_Supplement), S1-S40. https://doi.org/10.7326/m15-0744

[11] Bodenham, A. (2017). ACCESO VASCULAR. Revista Médica Clínica Las Condes, 28(5), 713–726. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2017.10.002

[12] Sánchez Robayo, K. J. (2019). Ubicación del catéter venoso central según técnica ecoguiada y técnica ecoguiada con electrodo auricular. Universidad Autónoma de Bucaramanga – Facultad de ciencias de la salud programa de especialización en anestesiología.