La comprensión de las alteraciones hemodinámicas complejas y su monitorización juegan un papel muy importante en el tratamiento de pacientes críticamente enfermos, los cuales, suelen ser hemodinámicamente inestables. [1,2]

En estos casos, los anestesiólogos deben contar con multitud de parámetros tanto clásicos como avanzados; con el objetivo de realizar un diagnóstico lo más exacto posible. En esta ocasión, el. Dr. José Miguel Alonso Iñigo, médico especialista en Anestesiología-Reanimación y Tratamiento del dolor, nos explica dos parámetros avanzados: la eficiencia del ciclo cardiaco (CCE) y el dP/dt máx.

dP/dt máx.

El dP/dt máx. hace referencia a la pendiente máxima del ascenso sistólico de la curva de presión arterial. Cuanto más pronunciada sea la pendiente, mejor será la función sistólica del ventrículo izquierdo.

Este parámetro está considerado un indicador de la contractilidad del miocardio independiente de la precarga, es decir, cómo se contrae el ventrículo izquierdo en la fase isovolumétrica, antes de que se abra la válvula aórtica.

Por lo tanto, es el momento en el cual, el ventrículo izquierdo, tiene que hacer la máxima fuerza o tener la máxima contractilidad para abrir la válvula aórtica.

Esta variable puede verse alterada en diferentes contextos clínicos como:

• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Shock hemorrágico.
• Sedación profunda.
• Vasodilatación.

Además, este parámetro puede ser útil para evaluar la respuesta del ventrículo izquierdo a los inótropos y a los medicamentos vasoactivos.

Su rango fisiológico en reposo se encuentra 0.90 y 1.30 mmHg/msec.  Además, sirve para determinar si una onda de presión arterial está sufriendo algún artefacto: será resonante por encima de 1,67 y estará amortiguada por debajo de 0,6.

CCE

La eficiencia del ciclo cardiaco (CCE) es un parámetro de eficiencia que muestra el rendimiento hemodinámico en términos de gasto energético.

Por tanto, la eficiencia del ciclo cardíaco depende de la energía necesaria para generar un determinado volumen sistólico, la cual está relacionada con la interacción entre la función del ventrículo izquierdo y el sistema arterial, es decir el acoplamiento ventrículo/arterial.

El CCE es un simple número adimensional, en el cual podemos ver incluidos todos los componentes que nos van a determinar el funcionamiento o la hemodinámica de nuestro sistema.

Los motivos por los que podemos observar alteraciones en el CCE son amplios, entre ellos, se incluye:

• Alteración intrínseca de la contractilidad.
• Disminución de la precarga.
• Aumento de la poscarga, tanto en su componente pulsátil como en su componente dinámico.
• Variaciones en el gasto cardíaco.
• Cambios en la frecuencia cardíaca.

Por tanto, todas estas variables se verán reflejadas en el CCE, ofreciéndonos una imagen global del funcionamiento del sistema cardiovascular del paciente.

¿Cómo se obtiene el CCE?

Como hemos comentado, el CCE es un parámetro capaz de evaluar completamente la interacción dinámica del sistema cardiovascular. Para obtener esta información, se analizan las perturbaciones del sistema cardiovascular, aplicando un algoritmo físico avanzado.

Con ello, conseguimos cociente entre cómo funciona el sistema arterial y cómo debería funcionar: 

Para entender esta ecuación, primero hay que conocer qué información ofrece la f(Zi(t)) y la g(Zi(t)). Ambas variables, hablan sobre la impedancia entre la contribución ventricular y todo el sistema durante un solo latido, pero mientras la (Zi(t)) hace referencia a la «función real» de la impedancia, es decir, con perturbaciones; la g(Zi(t)), habla de la «función ideal» o sin perturbaciones de la impedancia.

¿Es el sistema cardiovascular eficiente?

De la comparación entre cómo funciona el sistema cardiovascular y cómo debería funcionar, se extrae el CCE.

Si este valor es negativo, el sistema cardiovascular estará trabajando de forma ineficiente, en cambio si los valores son cercanos a cero o positivos, significará que está siendo eficiente.

Es un numero sencillo, es un número absoluto y es un número adimensional que proporciona una información adicional complementaria muy interesante a la hora de valorar el resto de los parámetros hemodinámicos.

¿Cómo interpretar el CCE y el dP/dt máx. en la práctica clínica?

Una vez conocemos la información que se extrae de estos dos parámetros, el siguiente paso es saber cómo interpretarlos en la práctica clínica.

Para explicar este punto, el Dr. Alonso recurre a un estudio en el cual se comparan valores del CCE y el dP/dt máx. extraídos del método P.R.A.M., con valores obtenidos de la ecocardiografía.[3]

En este estudio, se realizó una comparativa entre el CCE y parámetros como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) o elastancia arterial (Ea) y elastancia telesistólica (Ees).

También se comparó el dP/dt máx. central medido mediante electrocardiografía con el dP/dt máx. periférico medido en una onda de presión arterial radial a través del método P.R.A.M.

Comparación CCE con la FEVI

De este estudio podemos extraer que cuando se compara el CCE con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo existe una correlación entre ambos parámetros. Esto hace posible establecer dos puntos de corte:

• CCE <0.07 predijo una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%, con una sensibilidad de 93% y una especificidad del 96%.
• CCE>0.12 predijo una fracción de eyección del ventrículo izquierdo≥ 50%, con una sensibilidad de 96% y una especificidad del 82%.

Este estudio demuestra que el CCE aporta información muy relevante acerca de la contractilidad o la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Evidentemente, hay pacientes que tienen un CCE menor de 0.07 y una fracción de eyección mayor del 40%. Pero lo que es interesante, o el mensaje de este dato, es que, cuando tengamos una alteración del CCE, hemos de pensar que existe una alteración en nuestro sistema cardiovascular.

Comparación CCE con la Ea y la Ees

Tanto la elastancia arterial (Ea) como la elastancia telesistólica  (Ees) son valores que se pueden obtener mediante el análisis electrocardiográfico.

Ambos parámetros aportan información acerca del acoplamiento ventrículo arterial.

¿Qué es el acoplamiento ventrículo arterial?

El sistema cardiovascular está formado por un corazón, un ventrículo izquierdo, que expulsa la sangre y, con ello, ejerce una fuerza hacia adelante. En su recorrido, se encuentra con el sistema cardiovascular, el cual realiza una oposición al paso de la sangre.

Al equilibrio entre el ventrículo izquierdo y el sistema arterial se le denomina acoplamiento ventrículo arterial, el cual debe ser eficiente para que se produzca un transporte de oxígeno correcto hasta las células.

Este acoplamiento ventrículo arterial se puede medir mediante la Ea o la Ees. Cuando estos parámetros se encuentren entre 0.5 y 1 unidades, el sistema estará perfectamente acoplado, y, por tanto, funcionará correctamente.

Pero, cuando los valores sean inferiores a 1 unidad, significará que existe un fallo en el sistema, ya sea en el ventrículo izquierdo o en el sistema cardiovascular.

En el estudio, se concluyó que cuando los pacientes presentaban <0.12 era posible predecir un Ea/Ees ≥ 1.3, con una alta sensibilidad (93%) y especificidad (89%).

Cuando observemos un CCE negativo será necesario realizar una evaluación ecocardiográfica para conocer si es el corazón o el sistema cardiovascular el que está alterando este valor.

En muchas ocasiones hay pacientes que tienen un gasto cardíaco adecuado, una frecuencia cardíaca apropiada, una precarga adecuada, pero; sin embargo, observamos que tienen un CCE negativo. En conclusión: nos indica que alguna parte del sistema está fallando, no está compensada, aunque el paciente tenga valores aparentemente normales.

Comparación dP/dt máx. central y periférico

En este estudio también se comparó el dP/dT máx. central, el cual es medido mediante electrocardiografía, y el dP/dt máx periférico calculado por el método P.R.A.M.

Se observó muy buena correlación entre ambos parámetros, esto quiere decir que la precisión que podemos obtener entre ambos métodos es muy similar.

Hay una serie de diferencias que hacen que esta medida sea mucho más exacta y precisa con el método P.R.A.M. (en comparación a otros monitores), ya que se calcula el dP/dt máx. durante todo el ascenso sistólico […] y, por ello, es capaz de distinguir entre picos máximos precoces, que podemos ver, por ejemplo, en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, y picos máximos tardíos, que suelen ocurrir en pacientes que tienen un fallo cardíaco.

Como hemos podido observar, estos parámetros, calculados mediante el método P.R.A.M. ofrecen información exacta y precisa a tiempo real.

Disponer de información sobre el CCE nos ayudará a realizar una evaluación rápida de los cambios en el gasto de energía miocárdica, acoplamiento V/A y realizar un seguimiento de estos. Por su parte, contar con el dP/dt máx. medido mediante el método P.R.A.M. nos permitirá realizar un análisis del ascenso sistólico en su totalidad.

A continuación, podrá visualizar esta formación realizada por el Dr. José Miguel Alonso Iñigo. En caso de querer ampliar información sobre parámetros avanzados, puede visitar esta otra formación.

Para más información sobre monitorización hemodinámica y el método P.R.A.M. encontrará en este enlace otras formaciones del Dr. José Miguel Alonso, así como de otros profesionales.

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Bibliografía

[1] Huygh, J., Peeters, Y., Bernards, J., & Malbrain, M. L. (2016). Hemodynamic monitoring in the critically ill: an overview of current cardiac output monitoring methods. F1000Research, 5, F1000 Faculty Rev-2855. https://doi.org/10.12688/f1000research.8991.1

[2] Funcke, S., Sander, M., Goepfert, M. S., Groesdonk, H., Heringlake, M., Hirsch, J., Kluge, S., Krenn, C., Maggiorini, M., Meybohm, P., Salzwedel, C., Saugel, B., Wagenpfeil, G., Wagenpfeil, S., Reuter, D. A., & ICU-CardioMan Investigators (2016). Practice of hemodynamic monitoring and management in German, Austrian, and Swiss intensive care units: the multicenter cross-sectional ICU-CardioMan Study. Annals of intensive care, 6(1), 49. https://doi.org/10.1186/s13613-016-0148-2

[3] Scolletta S, Bodson L, Donadello K, Taccone FS, Devigili A, Vincent JL, De Backer D. Assessment of left ventricular function by pulse wave analysis in critically ill patients. Intensive Care Med. 2013 Jun;39(6):1025-33. doi: 10.1007/s00134-013-2861-8. Epub 2013 Mar 9. PMID: 23474659.