La principal indicación del bloqueo del nervio ciático es proporcionar anestesia y analgesia en cirugías del miembro inferior. Puede realizarse sólo o en combinación con bloqueos del plexo lumbar, en función del procedimiento quirúrgico realizado.
Es un bloqueo realizado con mucha frecuencia y que debemos dominar todos los anestesiólogos. Con el empleo de los ultrasonidos y la neuroestimulación podremos realizar el bloqueo mediante múltiples abordajes, con la máxima eficacia y escasas complicaciones.
Anatomía
El plexo sacro está constituido por la unión del tronco lumbosacro (L4-L5) y las ramas anteriores de los tres primeros nervios sacros (S1-S3). A efectos prácticos, podemos decir que el plexo sacro esta formado por las raíces (L4-S3) e inerva la extremidad inferior y la cintura pélvica.
El plexo sacro da origen a diferentes nervios colaterales. De las divisiones anteriores se originan: el nervio glúteo superior (L4-S1), el nervio glúteo inferior (L5-S2) y el nervio piriforme o piramidal (S1-S2). De las divisiones posteriores: el nervio del cuadrado lumbar y gemelo inferior (L4-S1), el nervio obturador interno y gemelo superior (L5-S1-S2), el nervio cutáneo perforante (S2-S3) y el nervio cutáneo femoral posterior (S1-S3). En un 50 % de los casos, el nervio cutáneo femoral posterior se fusiona con el nervio glúteo inferior y recibe el nombre de nervio ciático menor.
La rama terminal del plexo sacro es el nervio ciático (L4-S3), constituido a su vez por dos componentes (tibial y peroneo) envueltos por una vaina común.
El nervio ciático
Se considera el principal nervio procedente del plexo sacro, también denominado nervio ciático mayor. Se trata del nervio más largo y más grueso del organismo. Proporciona la inervación sensitivo-motora de la extremidad inferior, junto al plexo lumbar.
ORIGEN: Procede de las ramas lumbares de L4-L5 y ramas sacras (S1-S2-S3) y está formado por el nervio tibial y el nervio peroneo común desde su origen.
TRAYECTO: Tras salir de la pelvis por el agujero ciático mayor por debajo del músculo piramidal, desciende apoyado sobre los músculos obturador interno, géminos y cuadrado femoral hasta alcanzar la parte posterior del muslo entre el isquion y el trocánter mayor.
A su salida de la región glútea, sigue un trayecto recto por la región posterior del muslo entre el músculo adductor mayor en profundidad y cubierto por los músculos bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso, hasta el hueco poplíteo, donde sus dos componentes (tibial y peroneo) se separan a una distancia variable del pliegue poplíteo, entre 3 y 7 centímetros.
A lo largo del trayecto por el muslo, el componente tibial inerva los músculos isquiotibiales y la cabeza larga del bíceps femoral, y el componente peroneo la cabeza corta del bíceps. Por debajo de la rodilla ambos nervios dan múltiples ramas que inervan la pierna y el pie, excepto la piel de la cara medial de la pierna y del maléolo interno, que depende del nervio safeno.
RELACIONES ANATÓMICAS: En su origen, el nervio ciático está en relación con el borde inferior del músculo piramidal. Medial al nervio ciático descenderá el nervio femoral cutáneo posterior del muslo también denominado nervio ciático menor (nervio sensitivo que inerva la zona cutánea posterior del muslo).
1. M. Piramidal.
2. N. Ciático.
3. N. Cutáneo femoral posterior.
4. M. bíceps femoral.
5. M. Semimembranoso.
6. M. Semitendinoso.
En la región glútea el nervio se encuentra cubierto por el músculo glúteo mayor y discurre por el canal comprendido entre el isquion y el trocánter mayor. Este trayecto lo hace junto con la rama descendente de la arteria isquiática y el nervio femoral cutáneo posterior del muslo.
El nervio ciático en su descenso hacia el muslo abandona la región glútea, y alcanza el área subglútea, donde se hace más superficial, sin estructuras vasculares próximas. Debemos tener en cuenta que el nervio ciático menor o femoral cutáneo posterior del muslo, en esta zona se encuentra alejado del nervio ciático mayor, por lo que un bloqueo a este nivel conseguirá bloquear el nervio ciático sin bloquear el nervio femoral cutáneo posterior del muslo.
En el muslo el nervio ciático discurre entre los músculos bíceps femoral (lateral) y los músculos semimembranoso y semitendinoso (que se sitúan medial). Posteriormente, en la mayoría de los casos, a su llegada al vértice del hueco poplíteo, el nervio ciático se bifurca en sus ramos terminales: el nervio tibial o ciático poplíteo interno y el nervio peroneo o ciático poplíteo externo. En algunos casos esta división puede producirse en un punto más alto, en la región posterior del muslo, en la región glútea, en la pelvis e incluso en el origen mismo del nervio.
1. N. Ciático.
2. N. Tibial.
3. N. Peroneo.
4. N. Cutáneo sural lateral.
5. M. Bíceps femoral.
6. M. Semitendinoso.
7. M. Semimembranoso.
RAMAS TERMINALES: Son dos: el nervio ciático poplíteo externo o peroneo común, que inerva los músculos y tegumentos de la región anteroexterna de la pierna y la región dorsal del pie, y el nervio ciático poplíteo interno o tibial, que inerva los músculos de la región posterior de la pierna, planta del pie y los tegumentos de la región plantar.
INDICACIONES DEL BLOQUEO CIÁTICO
El bloqueo del nervio ciático está indicado en múltiples cirugías del miembro inferior entre las que destacamos:
- Cirugía articular de cadera, rodilla y tobillo.
- Procedimientos osteoligamentosos y meniscopatías de rodilla.
- Fracturas óseas de fémur, tibia y peroné.
- Cirugía del pie (fracturas, hallux valgus, etc)
Contraindicaciones del bloqueo ciático
Las mismas que para la realización de otros bloqueos: infección en el área de punción, alteraciones de la coagulación y punción en zonas no compresibles, alergia a anestésicos locales que queremos utilizar, neuropatías en el territorio del nervio ciático y la negativa del paciente.
ABORDAJES ECOGUIADOS DEL BLOQUEO CIÁTICO
El nervio ciático permite diversas posibilidades de abordaje a lo largo de la extremidad inferior. Las principales técnicas de bloqueo del nervio ciático son el abordaje proximal posterior a nivel glúteo, al abordaje anterior a nivel del muslo y el abordaje posterior a nivel del hueco poplíteo.
La ventaja del abordaje posterior proximal a nivel glúteo consiste en la posibilidad de bloquear mediante una única punción los dos componentes del nervio ciático (nervio tibial y nervio peroneo) y el nervio cutáneo femoral posterior del muslo, consiguiendo así un bloqueo más completo. El abordaje anterior a nivel del muslo permite realizar un bloqueo del nervio ciático sin la necesidad de movilizar al paciente, es decir, en decúbito supino. Mientras que el abordaje posterior en el hueco poplíteo es un bloqueo relativamente sencillo, ya que emplea como referencia vascular la arteria poplítea lo que facilita la localización del nervio ciático y sus dos componentes.
ABORDAJE GLÚTEO POSTERIOR
Para los abordajes del nervio ciático a nivel glúteo el paciente deberá colocarse en la denominada posición de Sim, decúbito lateral con flexión de la rodilla y cadera del miembro inferior que se va a bloquear. El anestesista se colocará en el lado del miembro a bloquear con el ecógrafo enfrente. Emplearemos una sonda convexa de baja frecuencia (2-5 MHz), profundidad de exploración entre 6-9 cm y una aguja ecogénica de 80 – 120 mm.
Localización ecográfica: A nivel glúteo, identificaremos dos referencias óseas, la tuberosidad isquiática (TI) a nivel medial y el trocánter mayor (TM) a nivel lateral. Tras identificarlas, uniremos dichas referencias por medio de una línea y localizaremos el punto medio. Colocaremos nuestra sonda en esta línea y nos deslizaremos a lo largo de ella para identificar las distintas estructuras que nos ayudaran en la localización del nervio ciático, el cual encontraremos entre los músculos glúteo mayor (GM) y cuadrado femoral (CF).
Paciente en posición de Sim que permite la localización del trocánter mayor (TM) y de la tuberosidad isquiática (TI). Colocaremos la sonda convexa en el punto medio de la línea trazada entre dichas estructuras, visualizando el nervio ciático (NC) entre ambas y en relación con los músculos glúteo mayor (GM) y cuadrado femoral (CF).
Abordaje ciático vía anterior
En este abordaje el paciente se colocará en decúbito supino con una ligera rotación externa del miembro inferior a bloquear. El anestesiólogo puede colocarse en el lado contralateral del miembro inferior a bloquear con el ecógrafo enfrente, con la idea de realizar la punción de medial a lateral, en plano respecto a la sonda. Emplearemos una sonda convexa de baja frecuencia (2-5 MHz) y una aguja ecogénica de 80 -120 mm.
Localización ecográfica: colocaremos la sonda de ultrasonidos 8-10 centímetros por debajo del pliegue inguinal, identificando el compartimento anterior del muslo con los vasos femorales, en un nivel mas profundo encontraremos el compartimento medio con el músculo adductor mayor, y posteriormente el compartimento profundo con los músculos isquiotibiales. Entre el compartimento medio y posterior identificaremos el nervio ciático.
Paciente en posición de decúbito supino que permite realizar el bloqueo sin movilizar al paciente. El anestesiólogo se coloca en el lado contralateral al miembro a bloquear con el objetivo de realizar la punción en plano.
En la imagen ecográfica localizamos los vasos femorales en el compartimento anterior del muslo, el fémur y el nervio ciático entre el compartimento medio y el compartimento posterior.
Abordaje ciático poplíteo
El paciente debe colocarse en decúbito prono, con el anestesista en el lado del miembro a bloquear y el ecógrafo enfrente. Emplearemos una sonda lineal de alta frecuencia y una aguja ecogénica de 80 – 120 mm.
Localización ecográfica: Colocaremos inicialmente la sonda de ultrasonidos en el pliegue poplíteo, tras visualizar ecográficamente la arteria y vena poplíteas como dos estructuras anecoicas, identificaremos los dos componentes del nervio ciático (nervios tibial y peroneo) superficial a los vasos. Inicialmente localizaremos la arteria poplítea y el nervio tibial en intima relación, superficial a ella; posteriormente localizaremos el nervio peroneo, lateral y superficial a la arteria. Al desplazar la sonda ecográfica hacia proximal, hacia el glúteo, visualizaremos como el nervio peroneo y el nervio tibial se unen para formar el tronco común del nervio ciático.
Paciente en posición de decúbito prono que permite localizar mediante una sonda lineal los dos componentes del nervio ciático, los nervios tibial (NT) y peroneo (NP), superficiales en relación a la arteria poplítea (AP).
BIBLIOGRAFÍA
Tornero C, Aliaga L, Belda J, Carmona P, Gomar C, Roqués V. Anestesia. Fundamentos y manejo clínico. 1ª edición. Editorial médica Panamericana, 2015.
Tornero C, Roqués V, Hernando J, Aliaga L. Fundamentos de Anestesia Regional. 2ª edición. Editorial médica Panamericana, 2016.
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