La monitorización hemodinámica es imprescindible en gran multitud de patologías, reduce la morbilidad y mortalidad, no obstante, también tiene asociados ciertos riesgos.
La monitorización hemodinámica avanzada consiste principalmente en medir el gasto cardíaco, predecir la respuesta a los fluidos, calcular el aporte de oxígeno sistémico en relación con la demanda de oxígeno y cuantificar el edema pulmonar.1
A pesar de ello, las tecnologías de monitorización hemodinámica parecen pensadas únicamente para pacientes adultos.
De forma general, los monitores menos invasivos ofrecen poca precisión, por su parte los sistemas más invasivos como la cateterización de la arteria pulmonar (CAP), un “gold standard” capaz de ofrecer la información hemodinámica del paciente con una alta precisión, parecen solamente pensados para el paciente adulto, ya que su alta invasividad hace que no sea apto para la mayoría de los pacientes pediátricos.2
Por otro lado, métodos como la termodilución, precisan de catéteres de 3 Fr. y 7 cm, lo cual, al igual que con la cateterización de la arteria pulmonar, puede resultar demasiado invasivo para pacientes pediátricos.3
Monitorización hemodinámica avanzada en pediatría, ¿es posible?
Descartar la monitorización en estos pacientes no es una opción. Patologías como la sepsis y el shock séptico son causas importantes de morbilidad y mortalidad pediátrica y requieren de un reconocimiento precoz y de la instauración rápida de protocolos de tratamiento adecuados.1
Aspectos a tener en cuenta para seleccionar el monitor hemodinámico en pediatría
- Monitorización continua
- Información precisa y exacta
- Evaluación de los parámetros hemodinámicos en tiempo real
- Adaptados a la población pediátrica
- Baja invasividad
Diferencias entre los distintos sistemas de monitorización
Como hemos comentado, los sistemas poco invasivos, de forma general aportan información poco precisa.
No obstante, la ecocardiografía, sí sería una opción para estos pacientes, ya que, además de ser un método no invasivo, aporta una alta precisión, no obstante, como cualquier método, tiene sus limitaciones. Los problemas más habituales son:
- Falta de disponibilidad. 2
- Variabilidad de los parámetros. 2
- Mala reproducibilidad de las determinaciones cuando el observador no está bien cualificado. 2
- Falta de correlación precisa entre las diversas técnicas. 2
Monitorización hemodinámica avanzada, ¿Qué opciones tenemos?
Cuando hablamos de precisión uno de los aspectos más importantes es el tipo de cálculo empleado para obtener el volumen sistólico (VS). Por una parte, existen monitores que utilizan las leyes de la física clásica (ley de Otto Frank y ley de Stewart Hamilton) frente a los que utilizan métodos estadísticos (Langewouters, curtosis, corrección estadística con datos de pacientes sanos).
Métodos Estadísticos
Los métodos estadísticos se basan en el cálculo estadístico en base al muestreo de la presión arterial y sus desviaciones estándar. No utilizan la impedancia del sistema cardiovascular para el cálculo del volumen sistólico, si no que para corregir los valores obtenidos utilizan datos de pacientes sanos.
Son mínimamente invasivos o no invasivos, pero al no recoger los datos directamente del paciente, su precisión se ve reducida. Esto se debe a que cada paciente es diferente independientemente de su edad, altura o peso por lo que con el uso de métodos estadísticos podemos no percibir ciertos cambios hemodinámicos importantes.
Métodos Físicos
Entre los sistemas basados en métodos físicos encontramos aquellos que emplean la termo dilución, dilución de indicador o la teoría de las perturbaciones.
Los métodos físicos son precisos y fiables ya que están validados para gran número de situaciones clínicas, pero no todos los métodos físicos son iguales, una de las primeras diferencias y problemáticas está relaciona con la invasividad.
Métodos Físicos basados en termodilución o dilución de indicador
Como comentábamos anteriormente, los métodos físicos basados en la termodilución o dilución de indicador son muy precisos, pero presentan una gran invasividad y por tanto un mayor número de complicaciones, las cuales se ven agravadas en los niños.
Además, requieren de accesos vasculares más gruesos y de una recalibración en situaciones de inestabilidad. 4
Método basado en la teoría de las perturbaciones
El método P.R.A.M. (Pressure Recording Anlytical Method) es un método físico que se basa en la teoría de las perturbaciones para estimar la impedancia del sistema cardiovascular y, de esta forma, determinar el volumen sistólico.
A diferencia de los sistemas basados en la termodilución o dilución de indicador, su invasividad es media, por lo que se evitan muchas de las posibles complicaciones que pueden surgir debido a la monitorización.
Este sistema estima los valores de la Z latido a latido, ofreciendo parámetros clásicos, pero también otros más avanzados como el Ciclo de Eficiencia Cardiaca (CCE) o el dp/dt máx.
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Además, se ha demostrado una correlación significativa entre los datos obtenidos con el método. 4
Su mayor inconveniente es la necesidad de una buena calidad de la onda de presión arterial para disponer de datos exactos. Algo común en el resto de los sistemas basados en el contorno del pulso y monitores de cabecera que, frecuentemente, ven alterados los valores de presión por este mismo motivo.
No obstante, se trata de un problema que se puede solucionar llevando a cabo una serie de maniobras sencillas que nos permitan evitar que nuestra onda presente fenómenos de resonancia o amortiguación.
¿Qué es la teoría de las perturbaciones?
La teoría de las perturbaciones se aplica de forma habitual en la mecánica cuántica y en astrofísica para analizar las orbitas planetarias. Esta teoría física avanzada, consiste en un conjunto de esquemas aproximados que permiten describir sistemas cuánticos complicados en términos de otros más sencillos.
Permite obtener aproximaciones de los valores y funciones propios de un sistema tomando como punto de partida a un sistema referencia. Cuando en el sistema de referencia se producen pequeñas diferencias con respecto a los valores cuantificados, se espera que sus soluciones no sean muy diferentes y de tal forma que esa diferencia pueda ser considerada como una pequeña perturbación sobre el sistema de referencia.
¿Cómo estima la Z el método P.R.A.M.?
La estimación de la impedancia arterial o cardiovascular (Z) es clave para el cálculo del volumen sistólico y es la base para el desarrollo de los algoritmos matemáticos de los diferentes métodos de análisis del contorno del pulso. Esto permite obtener datos hemodinámicos de diferentes tipos de pacientes y en diferentes escenarios clínicos sin necesidad de tener en cuenta las características físicas, demográficas o nomográficas de los pacientes.
La impedancia cardiovascular (Z) representa las cualidades físicas de las arterias que afectan de forma directa al flujo de sangre a través de ellas. Desde el punto de vista de la electricidad, la impedancia se puede definir como una medida de oposición que presenta un circuito a una corriente cuando se aplica una tensión.
Para obtener la impedancia cardiovascular, el método P.R.A.M., realiza un análisis preciso de la onda de presión arterial a una frecuencia de muestreo de 1.000Hz, siendo capaz de percibir las perturbaciones que se producen en la onda de presión arterial como consecuencia de cambios en la impedancia del sistema cardiovascular. De esta forma, mediante un análisis continuo de estas perturbaciones, es capaz de percibir cualquier cambio que se produzca en la morfología de la onda de presión arterial, estimado la impedancia latido a latido.
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Entonces… ¿existe algún método hemodinámico avanzado que sirva para todos los pacientes?
En la mayoría de los ámbitos médicos contamos con mucha información y estudios en el ámbito de los adultos, por el contrario, en pediatría a veces esta información es limitada, al igual sucede con los dispositivos.
Como hemos visto al principio del artículo, debemos tener en cuenta diferentes aspectos para seleccionar el monitor hemodinámico ideal para nuestros pacientes. Además de la invasividad, un aspecto clave ante cualquier tipo de paciente, pero más aun con respecto a niños, también debemos tener en cuenta la precisión que aporta cada método hemodinámico.
Por su parte, los métodos estadísticos no estiman los parámetros de forma directa, si no que parten de datos preestablecidos. Este es su principal problema, ya que todos los pacientes no son iguales, aunque compartan edad, peso o altura. Por tanto, hay muchos cambios hemodinámicos que pueden no verse representados en estos sistemas.
En cambio, los métodos físicos aportan una gran precisión, pero son altamente invasivos y por tanto poco recomendables para la población pediátrica. No obstante, en este grupo encontramos el método P.R.A.M. el cual aporta una precisión similar sin los riegos que conlleva una monitorización altamente invasiva. Además, es el único método de estimación basado en el análisis del contorno del pulso que se ha validado en los pacientes pediátricos comparándolo con un método de referencia. 5
El cálculo de la impedancia cardiovascular (Z) de forma directa, permite la utilización del monitor MostCare en cualquier tipo de paciente, desde neonatos hasta adultos, independientemente de sus características físicas, y sin que su precisión se vea afectada.
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bibliografía
- Nusmeier, A. (1967). Advanced hemodynamic monitoring in children. Tandem felix uitgevers. Published. https://nvic-academy.nl/sites/nvic-academy.nl/files/Proefschrift%20pdf%20Nusmeier.pdf.pdf
- Moreno Yangüela, Mar. Conthe Gutiérrez, Pedro. (2003). Utilidad y limitaciones de la ecocardiografía en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca: disfunción sistólica y diastólica. Revista Clínica Electronica en Atención Primaria.
- Morlán Pociello, S., Santafé López, S., Sasal Pérez, S., & Modrego Iranzo, D. (2017, 26 febrero). Monitorización hemodinámica avanzada: sistema PICCO. Revista Electrónica de Portales Medicos.com. https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/monitorizacion-hemodinamica-avanzada-sistema-picco/
- Mateu Campos, M., Ferrándiz Sellés, A., Gruartmoner De Vera, G., Mesquida Febrer, J., Sabatier Cloarec, C., Poveda Hernández, Y., & García Nogales, X. (2012). Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Medicina Intensiva, 36(6), 434–444. https://doi.org/10.1016/j.medin.2012.05.003
- Alonso-Iñigo JM, Escribá FJ, Carrasco JI, Fas MJ, Argente P, Galvis JM, Llopis JE. Measuring cardiac output in children undergoing cardiac catheterization: comparison between the Fick method and PRAM (pressure recording analytical method). Paediatr Anaesth. 2016 Nov;26(11):1097-1105. doi: 10.1111/pan.12997. Epub 2016 Aug 27. PMID: 27565740.
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