El manejo hemodinámico de pacientes críticamente enfermos e inestables es un desafío para los anestesiólogos.
Tanto es así, que el 88% considera que su enfoque actual de manejo hemodinámico podría mejorarse. [1]
Para evitar esta inseguridad, es importante contar con la máxima información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria del paciente. Disponer tanto de parámetros hemodinámicos clásicos como de avanzados, permitirá realizar un diagnóstico y guiar la terapia incluso en las situaciones más complejas.
El Dr. José Miguel Alonso Iñigo, médico especialista en Anestesiología-Reanimación y Tratamiento del dolor, nos explica los diferentes parámetros que podemos encontrar en el método P.R.A.M., diferenciando entre parámetros hemodinámicos clásicos y avanzados.
¿Cuáles son los parámetros hemodinámicos clásicos y avanzados?
Independiente del sistema que se utilice, cuando hablamos de monitorización hemodinámica, hacemos referencia a parámetros, los cuales dividiremos entre clásicos y avanzados.
En esta ocasión, el doctor aborda los parámetros avanzados, no sin antes, realizar un breve repaso por los parámetros clásicos de la hemodinámica, como pueden ser el volumen sistólico (VS), el gasto cardiaco (GC), el aporte de oxígeno (DO2), la variación de la presión del pulso (PPV), la variación del volumen sistólico (VVS) o la resistencia vascular sistémica (SVR).
A diferencia de los parámetros clásicos, que podemos encontrar en la gran mayoría de los sistemas de monitorización, los avanzados son variables más concretas con las cuales solamente algunos monitores cuentan.
Los parámetros avanzados de los que hablaremos a lo largo del artículo son:
- Eficiencia del ciclo cardíaco (CCE).
- Elastancia arterial (Ea)
- Elastancia dinámica (PPV/VVS)
- Impedancia total del sistema cardiovascular (Z)
- Diferencia entre la presión arterial media y dícrota (MAP-Dic).
Parámetros hemodinámicos avanzados
Parámetros de poscarga
La poscarga es la resistencia vascular periférica o sistémica a la que hace frente el ventrículo izquierdo al expulsar la sangre hacia el sistema arterial.
Al hablar de poscarga, no podemos olvidarnos de la Resistencia Vascular Sistémica (RVS), un parámetro clásico que encontraremos en la mayoría de los monitores hemodinámicos.
No obstante, hay que tener en cuenta que las resistencias vasculares sistémicas solamente nos van a hablar del componente estático del sistema cardiovascular.
Para conocer su componente dinámico o pulsátil deberemos de disponer de parámetros más avanzados como la elastancia arterial o elastancia dinámica.
Elastancia arterial (Ea)
La elastancia arterial es el cociente entre los cambios de presión telesistólica y los cambios de volumen sistólico, analizados desde un punto de vista dinámico. Este parámetro está principalmente relacionado con la elasticidad del sistema arterial.
La elasticidad de las grandes arterias permite que estos vasos se expandan durante la fase de eyección, alojando más sangre, y así asegurar el flujo sanguíneo diastólico en la periferia durante la diástole. Dado que el flujo arterial es cíclico, no constante, este parámetro ofrece información más real del tono arterial que el cálculo de las RVS. [3]
Cuanto más rígidos son los vasos, menor es el volumen, y por tanto mayor es el Ea. Es decir, aporta información sobre cuál es la carga elástica impuesta al ventrículo izquierdo en cada latido.
El rango fisiológico en reposo de la elastancia arterial se encuentra entre 1,10 a 1,40 mmHg/mL.
Si usamos el método P.R.A.M. en niños pequeños o en lactantes vamos a ver que la elastancia arterial es muy elevada y sin embargo el sistema cardiovascular está perfectamente acoplado
Elastancia dinámica (PPV/VVS)
La elastancia dinámica es el cociente entre la variación de la presión del pulso (PPV) y la variación del volumen sistólico (SVV) durante una sola respiración con presión positiva.
Este parámetro sirve para evaluar el tono arterial dinámico y su rango fisiológico en reposo se encuentra entre 0,5-1,5 unidades.
Hay diferentes estudios que nos dicen que, cuando el paciente es un paciente precarga dependiente, y tiene una variación de volumen sistólico elevado, y nosotros le damos volumen, cuando los valores de esta elastancia dinámica estén por encima de 0.8, ese paciente va a responder no sólo aumentando el volumen sistólico y el gasto cardíaco, sino que también va a aumentar la presión arterial.
Disponer de la elastancia dinámica ayudará al profesional a tomar decisiones sobre el uso precoz, o no, de vasopresores y, de esta forma, orientar e individualizar el tratamiento.
Parámetros de contractilidad
dP/dTmax
El dP/dTmax hace referencia a la pendiente máxima del ascenso sistólico de la curva de presión arterial.
Este parámetro está considerado un indicador de la contractilidad del miocardio independiente de la precarga, es decir, cómo se contrae el ventrículo izquierdo en la fase isovolumétrica, antes de que se abra la válvula aórtica.
Por lo tanto, es el momento en el cual, el ventrículo izquierdo, tiene que hacer la máxima fuerza o tener la máxima contractilidad para abrir la válvula aórtica.
Tenemos un rango que va entre 0.90 y 1.30 mmHg/msec, Un paciente normal suele tener unos valores de 1 o 1.25, pero cuando vemos que esos valores disminuyen, por debajo de 0.7, podemos decir que, probablemente, esa contractilidad del ventrículo izquierdo está disminuida.
Además, cuando observemos valores anti fisiológicos del dP/dTmáx, por encima de 1.6 mmHg/ml., nos indicará la presencia de resonancia arterial.
Parámetros de eficiencia
Para entender el concepto de eficiencia es necesario pensar en el sistema cardiovascular como en un conjunto.
El sistema cardiovascular está formado por un corazón, un ventrículo izquierdo, que expulsa la sangre, y un sistema arterial que la recibe y distribuye hacia el organismo.
A esta interacción entre el ventrículo izquierdo y el sistema arterial se le denomina acoplamiento ventrículo arterial, el cual debe ser eficiente para que se produzca un transporte de oxígeno correcto hasta las células.
¿En qué consiste el acoplamiento ventrículo arterial?
El ventrículo izquierdo eyecta la sangre y, para que no fluya de manera libre, el sistema arterial realiza una oposición.
Es decir, se produce un juego de impedancias, de presiones, que hacen que la sangre fluya del corazón y se distribuya de una manera adecuada hacia las células y, para ello, debe existir un buen acoplamiento entre el ventrículo izquierdo y el sistema arterial.
Para evaluar esta eficiencia, el método P.R.A.M. utiliza el CCE.
Eficiencia del ciclo cardíaco (CEE)
La eficiencia del ciclo cardíaco (CCE), nos da información sobre la cantidad de energía que está gastando el sistema cardiovascular en eyectar la sangre en cada sístole. Cuando el sistema es eficiente, el valor es cero.
Cuando observamos valores negativos, podemos decir, que el sistema está siendo ineficiente.
Es un parámetro muy interesante y probablemente sea uno de los parámetros más importantes del método P.R.A.M., porque nos está diciendo si nuestro sistema cardiovascular es eficiente o no.
Son múltiples las razones clínicas por las que el sistema puede ser ineficiente, como hipovolemia, disminución de la contractilidad, aumento de la poscarga, taquicardia, bradicardia, etc.
Independientemente de la causa que lo origine, siempre que observemos valores negativos, nos encontramos ante una alteración global del sistema.
Por ello, cuando observemos que el CCE está alterado, sabremos que algo está pasando en el sistema cardiovascular y deberemos evaluar este dato conjuntamente a parámetros complementarios. De esta forma, podremos analizar la causa que lo origina y orientar el tratamiento.
No estamos hablando solo de contractilidad, no estamos hablando solo de poscarga, estamos hablando de un parámetro que es capaz de integrar, en un número sencillo, todos los determinantes del sistema cardiovascular.
Con respecto al rango fisiológico, en el caso del CCE, oscilará entre -0.2 – 0.3 unidades.
A diferencia de los parámetros clásicos, los avanzados no están disponibles en todos los sistemas. Pero contar con un monitor que los integre y sea capaz de mostrarlos latido a latido, nos aportará información adicional e importante para optimizar el diagnóstico y tratamiento de nuestros pacientes.
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[accordion title=’Bibliografía’]
[1] Kim, S. H., Kim, M. J., Lee, J. H., Cho, S. H., Chae, W. S., & Cannesson, M. (2013). Current practice in hemodynamic monitoring and management in high-risk surgery patients: a national survey of Korean anesthesiologists. Korean journal of anesthesiology, 65(1), 19–32. https://doi.org/10.4097/kjae.2013.65.1.19
[2] A. Ochagavía, F. Baigorri, J. Mesquida, J.M. Ayuela, A. Ferrándiz, X. García, M.I. Monge, L. Mateu, C. Sabatier, F. Clau-Terré, R. Vicho, L. Zapata, J. Maynar, A. Gil, Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC. (2014) Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Revista Medicina Intensiva de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Vol. 38. Núm. 3. páginas 154-169
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