El uso de ecografía nos permitirá reducir la incidencia de complicaciones en todos los pacientes, más si cabe en los neonatos y recién nacidos de bajo peso.
¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?
- Ecografía
- Selección acceso arterial
- Orientación anatómica
- ¿Qué catéter arterial seleccionar?
- Comprobaciones
- Otras recomendaciones
¿Quieres saber más sobre canalización arterial ecoguiada en neonatos? Permanece en esta página y lee la entrada completa.
La canalización de accesos arteriales no está exenta de complicaciones, siendo la incidencia entre el 15-40%, aunque sólo el 5% serán clínicamente relevantes.1
Si ponemos el foco en la población pediátrica y específicamente neonatos y recién nacidos de bajo peso, el pequeño tamaño de los vasos de estos pacientes dificulta aún más la canalización convirtiéndola en todo un desafío para los profesionales.
Todos los pacientes, independientemente de su edad y peso se verán beneficiados con el uso de ultrasonido en la canalización arterial, ya que está comprobado que su utilización reduce la tasa de complicaciones, así como el número de intentos necesarios para una correcta inserción del dispositivo.
1. Ecografía
Existen multitud de estudios y guías que han demostrado la eficacia de la ecografía durante la canalización venosa y arterial, recomendándose para todos los pacientes, pero en especial en los más pequeños.
Los beneficios que aporta durante la cateterización son diversos:
- Menor tiempo de trabajo final
- Disminución del número de intentos
- Reducción de las tasas de yatrogenia y la morbimortalidad asociada a la canalización arterial
¿Qué dicen las guías?
Ya en 2012, el primer documento de Consenso Internacional sobre el uso de la canalización de accesos vasculares ecoguiados recomendaba valorar la anatomía vascular mediante ecografía para la elección del vaso más favorable, así como durante la técnica para mejorar la tasa de éxito, reduciendo el riesgo de complicaciones. Su uso está recomendado incluso tras la canalización para valorar la correcta colocación de la punta del catéter. 1
Por su parte, en la guía internacional de consenso sobre el uso de la ecografía a pie de cama de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales publicada en 2020, recomienda el uso de ésta para la canalización de todos los grandes accesos venosos en niños y recién nacidos (RN). 1
Esta misma recomendación podemos encontrarla en el documento de Consenso del Grupo de Trabajo de Ecografía de la Sociedad Española de Neonatología de La Sociedad Española de Neonatología (SENEO). 1
No existe duda, la ecografía mejora los resultados y reduce las complicaciones asociadas a la cateterización, por ello es importante, siempre que sea posible utilizarla tanto para la exploración previa, como durante el momento de canalización, e incluso tras su implantación.
Selección sonda ecográfica
En neonatos, se recomienda el empleo de sondas de alta frecuencia (10-12 MHz), las cuales aportarán una mayor definición de los tejidos superficiales.
¿Quieres saber más sobre imagen ecográfica?
2. Selección acceso arterial
Los accesos arteriales periféricos más frecuentes son la arteria radial, braquial y pedía. En el caso del neonato, la canalización de la arteria braquial es poco recomendable debido a la ausencia de circulación colateral y el riesgo de isquemia que presenta.
Con respecto a los accesos arteriales centrales, los más comunes son el femoral y axilar.
¿Qué acceso elegir?
A rasgos generales, el acceso arterial periférico más recomendado será la arteria radial. Con respecto a los accesos centrales, siempre que sea posible se optará por la arteria femoral.
No obstante, no en todos los pacientes y situaciones estarán disponibles estos accesos. Para determinar cuál sería el acceso ideal se debe realizar una exploración vascular previa que nos permita identificar posibles riesgos y complicaciones.
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3. Orientación anatómica
La orientación anatómica es fundamental, para ello, debemos tener en cuenta la posición de:
- El paciente.
- El operador.
- La sonda.
El objetivo es conseguir un acceso cómodo y viable que evite el grado de solapamiento. Para explicar la correcta posición del paciente, del operador y de la sonda vamos a centrarnos en la canalización de la arteria radial, dado que es la más frecuentemente utilizada.
Posición del paciente (arteria radial)
El paciente bajo anestesia general con intubación endotraqueal, o máscara laríngea, se posicionará en decúbito supino con el brazo seleccionado para la técnica en abducción parcial.
Se puede realizar una ligera extensión de la mano para facilitar el acceso, pero no se recomienda una extensión forzada, ya que es posible que el catéter se doble y, al volver la mano a su posición normal, el valor de tensión arterial invasiva puede no ser fiable. También se recomienda no pinchar en una zona muy distal para permitir una mayor movilidad y comodidad del paciente.
Posición del operador (arteria radial)
Para realizar el abordaje de la arteria radial izquierda, si el operador es diestro, se posicionará del lado izquierdo del paciente mirando hacia la cabeza de este. De esta manera, el anestesiólogo utilizará su mano hábil para canular la arteria radial y la mano izquierda sostendrá la sonda ecográfica.
Si debemos canular la arteria derecha, el operador se posicionará a la cabecera del paciente para poder realizar el procedimiento con su mano hábil. Lo opuesto si el operador es zurdo.
Posición del ecógrafo (arteria radial)
El ecógrafo siempre se colocará en frente al operador para optimizar la coordinación visual y manual durante el procedimiento.
4. ¿Qué catéter arterial seleccionar?
La elección del catéter es otro punto importante. Para la selección deberemos tener en cuenta ante qué tipo de paciente nos encontramos y cuál es el objetivo de la canalización arterial.
Con respecto al tamaño del catéter, si nos encontramos ante un paciente recién nacido o lactante, optaremos por un dispositivo de 22-24 G.
El material seleccionado dependerá del tipo de procedimiento, pero también de las características del paciente. Para la monitorización hemodinámica, a rasgos generales, el material ideal es el polietileno (PE). No obstante, en el caso de los pacientes neonatales no siempre es así.
El polietileno (PE), en comparación con el teflón (PTFE) y el poliuretano (PUR), es un material intermedio en términos de dureza y memoria, por lo que, al ser relativamente rígido y poco termosensible, permite mantener en el tiempo una buena transmisión de la onda de presión arterial. Este equilibrio entre termo sensibilidad y dureza permite mantener una onda de pulso de calidad durante mayor tiempo, por ello, está considerado como el material ideal para la monitorización hemodinámica.
No obstante, en el caso de pacientes neonatos, se suele optar por PTFE, ya que, debido a las características de estos pacientes, se prioriza la facilidad de acceso.
¿Quieres saber más sobre por qué se amortigua la señal de un catéter arterial?
5. Comprobaciones
Como hemos comentado al principio del artículo, la canalización, siempre que sea posible, debe ser guiada por ultrasonido, ya que nos permitirá reducir la tasa de complicaciones. Pero no solamente es útil durante el propio procedimiento, tras la inserción nos permitirá comprobar que el catéter está correctamente emplazado.
Si el catéter aparece “flotando” en la vía arterial y nos ofrece una imagen de valle, nos encontraremos dentro de la luz arterial, por el contrario, si la imagen que observamos es de montaña indicará que el dispositivo no se encuentra en el interior de la arteria.
Además, existen otros métodos más tradicionales que también nos permitirán comprobar que el catéter está correctamente insertado como son la gasometría, que nos determinará si la sangre analizada es arterial y, por último, otro método muy efectivo es a través de la onda de presión arterial.
Al conectar el catéter al sistema de análisis de la onda de presión arterial, si observamos una presión dícrota, podremos determinar que el catéter se encuentra correctamente insertado en la arteria.
Otras recomendaciones
Además de tener en cuenta todos los aspectos anteriores, podemos llevar a cabo una serie de buenas prácticas que nos ayudarán a evitar posibles complicaciones. Entre ellas encontramos:
- Canalizar en plano. Si bien es técnicamente más complejo, siempre es más fiable que canalizar fuera de plano, ya que se observa mejor la entrada de la aguja dentro de la arteria, además de poder observar si surge alguna complicación como la aparición de un hematoma o una disección de la pared arterial al pasar la guía.
- Cuidado del catéter siguiendo las recomendaciones especificadas en el protocolo de Bacteriemia Zero©.
- Montar el sistema con el menor número de conexiones y alargaderas posibles.
- Realizar el “cero” siempre que se sospeche que la lectura es errónea o tras extracciones.
- Lavar bien el sistema tras la extracción.
- Región anatómica en una postura natural, neutra y protegida.
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BIBLIOGRAFÍA
- Weiner R, & Ryan E, & Yohannes-Tomicich J. Arterial line monitoring and placement. Oropello J.M., & Pastores S.M., & Kvetan V(Eds.), Critical Care. McGraw Hill. https://accessanesthesiology.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1944§ionid=143522170
Muy buena técnicas y info
es dificil canalizar una arteria cubital o radial en un recien nacido grave, para este curso taller seria bueno un par de videos para mostrar la tecnica ecoguiada
Excelente material