CPAP vs Alto Flujo: ¿por qué elegir si las puedes combinar con mejores resultados?


alto flujo combinado con CPAP

Todas las tendencias en medicina hablan de reducir la invasividad de las técnicas para generar menos consecuencias negativas en los pacientes, recuperaciones más tempranas y estancias hospitalarias más cortas, con una mejor gestión de recursos. Las terapias no invasivas (TNI) para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda-crónica agudizada (IRA-IRCA) forman parte muy importante de esta filosofía y su uso ha crecido de forma exponencial en las últimas dos décadas.

Tanto la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) como la presión positiva constante en vía aérea (CPAP) y la terapia de alto flujo con cánulas nasales (TAFCN) forman parte de este grupo de soluciones poco invasivas del que se benefician un número cada vez mayor de pacientes. Los beneficios individuales de cada técnica están contrastados ampliamente en la literatura.

Ya está descrita la posibilidad de humidificar de forma activa un paciente tratado con VMNI o CPAP, pero podríamos combinar los beneficios de la TAFCN con la presión positiva constante ofrecida desde un dispositivo no mecánico para generar CPAP, incrementando el efecto presión positiva de la TAFCN, manteniendo un gas optimizado en condiciones fisiológicas de calor y humedad y preservando el confort y tolerancia de las cánulas nasales como interfase.

Hoy os lo contamos.

Terapia de Alto Flujo Nasal

La TAFCN es una técnica que permite la administración de flujos elevados de un gas medicinal (60lpm o superior), suavizando la resistencia anatómica de la vía aérea superior, con el gas optimizado a temperatura y humedad fisiológicas, mejorando de esta manera la biología de la mucosa respiratoria, capaz de cubrir el pico flujo (demanda de aire) inspiratorio del paciente en situación de IRA, asegurando la fracción inspirada del gas suministrado (FiO2 en caso del oxígeno) al reducir el efecto “robo de aire ambiente” típico de los dispositivos de oxigenoterapia convencional cuando son incapaces de cubrir el pico flujo del enfermo.

Además, la TAFCN es capaz de aumentar la eliminación de dióxido de carbono (lavado de CO2) en vía aérea superior (VAS), reduciendo el espacio muerto anatómico también en VAS, con un efecto presión positiva no constante y dependiente de flujo y mecánica ventilatoria del paciente pero también (registrado mediante pletismografía de impedancia)  para poder satisfacer la demanda de flujo inspiratorio que tienen los pacientes en situaciones de insuficiencia respiratoria.

Esta terapia garantiza una FiO2 continua entre el 21-100% de un gas optimizado desde el punto de vista de humedad y acondicionado a temperatura corporal, al que se añade un efecto beneficioso de presión positiva al final de la espiración, lo que va a favorecer que sea una terapia muy bien tolerada.

Fundamentos del Alto Flujo Nasal (TAFCN) desde la Mecánica Ventilatoria

  • Es un sistema abierto capaz de generar flujos elevados (60 lpm o superior) de un gas optimizado a condiciones fisiológicas de temperatura y humedad.
  • Es capaz de cubrir la “demanda de aire” o pico flujo inspiratorio del paciente en situación de IRA-IRCA
  • Asegura de forma eficaz, FiO2 ofrecida, al reducir el efecto “robo” de aire ambiente de los sistemas de oxigenoterapia convencional (efecto Venturi).
  • Favorece el lavado de CO2 y reduce el espacio muerto anatómico a nivel de VAS (vía alta superior).
  • Genera un efecto presión positiva al final de la espiración (PEEP) dependiente de flujo y mecánica ventilatoria del paciente, capaz de favorecer el reclutamiento alveolar (intercambio de gases mas eficaz ; mejora de hipoxemia e hipercapnia) e incrementar el volumen corriente espiratorio (Vte) fenómeno que traduce una mejoría de la mecánica ventilatoria.
  • Sistema confortable, bien tolerado y con mínimos efectos secundarios derivados de la interfase.
  • Sistema rápido en su proceder.

Limitaciones en el uso de la Terapia de Alto Flujo Nasal

  • Efecto PEEP no constante y limitado por el flujo utilizado y de la mecánica ventilatoria del enfermo.
  • Efectos derivados de la presión positiva (reclutamiento alveolar, aumento de volúmenes dinámicos) limitados y en un buen porcentaje de pacientes, insuficiente para cubrir la situación de IRA.

Terapia de CPAP

La terapia de CPAP, Continuous Positive Airway Pressure por sus siglas en inglés o Presión Positiva Constante en la Vía Aérea en castellano, es un modo o terapia ventilatoria basada en mantener una presión positiva constante en la vía aérea supra-atmosférica sobre el ciclo ventilatorio del paciente en respiración espontanea generando un gradiente de presión positivo, boca-VAS-alveolo.

Fundamentos de la terapia de CPAP desde la mecánica ventilatoria

  • Impide el colapso alveolar en espiración.
  • Produce despliegue o reclutamiento de las unidades alveolares parcial o totalmente colapsadas y estabiliza los ya abiertos.
  • En consecuencia, genera un aumento de la capacidad residual funcional con incremento de la complianza, descarga el trabajo de la musculatura respiratoria con mejora final del volumen corriente espiratorio-volumen minuto-frecuencia respiratoria reflejo de la reducción del componente elástico-estático del esfuerzo inspiratorio.
  • Reduce el efecto shunt alveolo-capilar (mayor en espiración) mejorando el intercambio gaseoso a nivel alveolar e incrementando la oxigenación.

Inconvenientes del uso de la terapia de CPAP

  • Gas no optimizado a condiciones fisiológicas de temperatura y humedad.
  • Intolerancia a mascarilla frecuente.

La combinación del alto flujo nasal y la CPAP de Boussignac

Ya hemos visto las características principales de estas dos terapias y sus inconvenientes. Pero… ¿Y si la combinación de estas terapias pudiera compensar las limitaciones que ambas tienen por separado?

Hace unos años, los doctores José Miguel Alonso, Amadeo Almela, Alejandro Albert y yo mismo, José Manuel Carratalá, ofrecimos una nueva manera (más eficaz) de humidificar de forma activa la terapia con CPAP acoplando una válvula de Boussignac, a la rama seca de un humidificador modelo MR850 de laboratorios Fisher and Paykel Healthcare®.

A raíz de este trabajo y ante la existencia de una intolerancia precoz a las mascarillas utilizadas en VMNI-CPAP en pacientes con orden de no intubación con un límite terapeútico preestablecido, se procedió a sustituir la interfase no tolerada por unas cánulas nasales (en este caso modelo Opty Flow de laboratorios Fisher and Paykel Healthcare®) para uso en TAFCN, con buenos resultados a nivel de eficacia y tolerancia.

Parecía que ofrecer el confort, la tolerancia y el acondicionamiento activo del gas de la TAFCN y completar con la posibilidad de un efecto presión positiva más eficaz y constante (válvula de Boussignac) era una idea no desdeñable.

El desarrollo tecnológico acontecido en las últimas dos décadas ha permitido el diseño de algunos sistemas para ofrecer TAFCN más eficaces y con materiales de mucha mayor calidad.

El sistema AIRVO-2 es uno de estos dispositivos; la disponibilidad de un fungible que ofrece un puerto para sistemas de aerosolterapia tipo malla vibrante, localizado en uno de los codos-adaptador para cámara de relleno automático, y la posibilidad de acoplar de forma estable en dicho puerto una válvula de Boussignac, nos hizo pensar en la posibilidad de extrapolar la idea desarrollada con el MR 850, al sistema AIRVO-2 y volver a combinar dos soluciones eficaces con buenos resultados preliminares.

cpap y alto flujo

La mediciones realizadas en voluntarios sanos (presión proximal en válvula de Boussignac y presión distal en pieza adaptador colocada a nivel de inicio de cánulas nasales) muestran incrementos de la presión positiva a nivel distal de hasta dos veces cuando lo comparamos con el uso de TAFCN sin suplemento. Es de ley comentar que la tolerancia limita el uso de flujo excesivos desde el rotámetro que genera la presión positiva a través de la válvula de Boussignac ya que los valores ofrecidos desde dicho caudalímetro de 30-35 lpm (combinados con los flujos 40-50-60 lpm gestados por el AIRVO-2) son bien tolerados pero superiores condicionan intolerancia y dolor a nivel de fosas nasales.

Los resultados clínicos-gasométricos observados en pacientes con intolerancia precoz a las mascarillas (VMNI-CPAP) y orden de no intubación, son muy esperanzadores.

El abanico terapéutico para esta técnica se abre a situaciones de destete de ventilación mecánica invasiva (VMI) en unidades de anestesiología-unidades de cuidados intensivos, terapia integrada para el éxito de la VMNI-CPAP (destete, descansos) y solución en pacientes con orden de no intubación e intolerancia precoz a la mascarilla y/o presiones utilizadas. El futuro nos dirá si su utilización como terapia primaria en enfermos con IRA (fundamentalmente hipoxémica) es posible.

Qué material necesitamos para combinar alto flujo y CPAP de Boussignac

Para generar la terapia combinada entre Alto Flujo y CPAP de Boussignac necesitamos:

  1. Dispositivo AIRVO2 con fungible completo incluyendo codo adaptador para cámara de relleno automático con puerto para acoplar sistema de aerosolterapia de malla vibrante y cánulas tipo Opty Flow.
  2. Válvula de Boussignac.
  3. Caudalímetro de alto flujo (≥ 30 lpm) o mezclador de alto flujo como fuente de gas para la válvula de Boussignac.
  4. Caudalímetro de 15 o más lpm como fuente enriquecedora de oxígeno para AIRVO-2 si lo precisara el paciente.
  5. Dos manómetros.
  6. Agua desionizada.
  7. Pieza cilíndrica con puerto para medición de presión positiva distal a entrada de cánulas nasales.

BIBLIOGRAFÍA

  1. International High Flow Network. 2020
  2. Carratalá Perales, J.M. Terapia de Alto Flujo con suplemento de CPAP. Publicado por Asociación FSTV en Youtube. 25 de abril de 2020.
  3. Masclans, J.R.; Pérez-Terán, P.; Roca, O. Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria aguda. Revista Medicina Intensiva, Vol. 39. Núm. 8., páginas 505-515 (Noviembre 2015).
  4. Martínez de Compañón Martínez de Marigorta, Zuriñe. Oxigenoterapia de alto flujo: Indicaciones. Hospital Vall d’Hebrón. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
  5. Oxigenoterapia de alto flujo con cánulas nasales. Publicado por el Servicio de Urgencias del Hospital la Fe en Youtube.

Idea original de combinar CPAP de Boussignac + AIRVO 2 de:

  • Dr. Díaz Lobato
  • Dr. Sánchez Rocamora
  • Dr. Carratalá Perales

Dibujos originales de:

  • Enrique Sillero

Colabora:

Adolfo Ibáñez

Adolfo Ibáñez

Delegado de ventas – Castellón, Teruel y Valencia - Vygon España

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