Hämodynamische Stabilisierung bei septischem Schock: Volumen oder frühe Vasopressoren? 5 praktische Erkenntnisse aus CLOVERS und aktueller Evidenz 

In der Frühphase des septischen Schocks stehen Teams in Notaufnahme und Intensivmedizin vor einer zentralen Therapieentscheidung: Soll bei anhaltender Hypotonie weiter Volumen gegeben werden – oder ist ein früher Beginn von Vasopressoren sinnvoller?  

Die aktuelle Evidenz spricht gegen ein schematisches „Fluids first“ für alle. Stattdessen rücken Physiologie, dynamische Reassessment-Schritte und eine individualisierte Behandlung in den Vordergrund.^1,2,4 

Kurz zusammengefasst: 

Volumen gezielt geben: Zusätzliche Volumengabe nur bei nachgewiesener Volumenresponsivität.² 

Vasoplegie früh behandeln: Anhaltende Hypotonie nach kleinem Volumenbolus spricht für einen frühen Einsatz von Noradrenalin.² 

Peripheres Noradrenalin möglich: Bei geeignetem Zugang und engmaschiger Überwachung als Übergangslösung vertretbar.^2,4

Therapie individualisieren: Weder eine strikt restriktive noch liberale Volumenstrategie ist generell überlegen.⁴

Warum diese Frage klinisch relevant ist 

Anhaltende Hypotonie im septischen Schock ist mit Organschäden und erhöhter Mortalität assoziiert. Gleichzeitig können sowohl Volumenüberladung als auch ein verzögerter Vasopressorbeginn schaden. Die Surviving Sepsis Campaign empfiehlt traditionell 30 mL/kg Kristalloide, doch diese Empfehlung ist nur schwach und wird zunehmend zugunsten einer personalisierten Therapie hinterfragt.² 

Aus pathophysiologischer Sicht ist der septische Schock überwiegend vasoplegisch geprägt: Systemische Vasodilatation und Kapillarleck beeinträchtigen die Perfusion. Entscheidend ist daher ein rasches Erreichen einer ausreichenden Makroperfusion, in der Regel mit einem mittleren arteriellen Druck (MAP) von ≥ 65 mmHg, bei ausgewählten Patienten auch darüber.² 

Was ist CLOVERS? 

Die Studie CLOVERS („Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis“) verglich zwei frühe Behandlungsstrategien bei Patienten mit sepsisinduzierter Hypotonie: 

• restriktive Strategie: weniger Volumen, frühere Vasopressoren 
• liberale Strategie: mehr Volumen vor Vasopressoren^1,4 

Ziel war zu prüfen, ob eine der beiden Strategien die 90-Tage-Mortalität senkt.¹ 

Wichtig für die Interpretation: Die randomisierte Behandlungsstrategie setzte erst nach einer bereits erfolgten initialen Volumengabe von 1–3 Litern ein.⁴ 

Was Physiologie und Studien nahelegen 

Frühere Konzepte sahen oft große Volumenmengen vor, um den Blutdruck zu stabilisieren. Inzwischen ist jedoch gut belegt, dass nicht alle Patienten fluidresponsiv sind. Dynamisches hämodynamisches Monitoring zeigt, dass zusätzliche Volumen nur bei einem Teil der Patienten tatsächlich zu einer relevanten Verbesserung des Kreislaufs führt.² 

Unnötige Volumengabe erhöht die positive Volumenbilanz, kann die Organerholung verzögern, den Intensivaufenthalt verlängern und ist mit schlechteren Outcomes assoziiert.^2,3 Aus diesem Grund wird der frühe Einsatz von Noradrenalin zunehmend befürwortet – häufig innerhalb der ersten Stunde –, um Vasodilatation direkt zu behandeln, den MAP rasch zu stabilisieren und eine übermäßige Volumengabe zu vermeiden.² 

Das Problem mit dem Grundsatz „zuerst Volumen“ 

Die Evidenz spricht gegen ein starres volumenorientiertes Vorgehen aus drei Gründen: 

1. Risiko der positiven Volumenbilanz 

Eine positive Volumenbilanz korreliert mit längeren Aufenthalten und ungünstigen Outcomes; Analysen wie die SOAP-Studie stützen diese Assoziation.^2,3 

2. Statische Parameter sind unzuverlässig 

Herzfrequenz, Blutdruck und andere statische Zeichen reichen nicht aus, um Volumenbedarf sicher zu beurteilen. Deutlich hilfreicher sind dynamische Verfahren, etwa: 

• passive Beinhebung 
• Schlagvolumenänderungen 
• Point-of-Care-Ultraschall² 

3. Leitlinien sind kein starres Schema 

Die 30 ml/kg der Surviving Sepsis Campaign sind kein Muss für alle Patienten – insbesondere nicht bei kardialer oder renaler Dysfunktion. Auch hier spricht die aktuelle Literatur für Individualisierung.²

Was CLOVERS zeigt – und was nicht 

CLOVERS verglich in den ersten 24 Stunden nach Randomisierung eine restriktive und eine liberale Behandlungsstrategie. Die Mortalität bis zur Entlassung innerhalb von 90 Tagen war ähnlich: 

• 14,0 % in der restriktiven Gruppe 
• 14,9 % in der liberalen Gruppe 
• p = 0,61⁴ 

Die restriktive Gruppe erhielt deutlich weniger Volumen, aber frühere und längere Vasopressorbehandlung – ohne Zunahme relevanter Komplikationen, einschließlich sehr niedriger Raten peripherer Vasopressorzwischenfälle.⁴ 

Klinische Einordnung 

Die wichtigste Botschaft lautet daher nicht, dass mehr Volumen vorteilhaft wäre. CLOVERS zeigt vielmehr: 

• Nach früher Initialgabe von 1–3 Litern können sowohl eine vasopressororientierte als auch eine stärker volumenorientierte Strategie zu vergleichbaren Ergebnissen führen.⁴ 
• Die Studie rechtfertigt keine aggressive Volumengabe.⁴ 
• Frühe Vasopressoren – auch peripher begonnen – sind in diesem Kontext praktikabel und sicher umsetzbar.^2,4 

Die Konsequenz für die Praxis ist eindeutig: Die weitere Therapie sollte sich nicht an einem starren Volumenziel, sondern an den physiologischen Bedürfnissen des einzelnen Patienten orientieren.^2,4 

Fünf praktische Erkenntnisse für die ersten Stunden des septischen Schocks 

1. Vasoplegie früh behandeln: Noradrenalin zügig beginnen 

Persistiert die Hypotonie nach einem kleinen diagnostischen Bolus, sollte früh Noradrenalin begonnen werden, statt wiederholt große Volumenmengen zu geben. Im Ausgangstext werden als initiale Testgaben 5–10 ml/kg oder 300–500 ml genannt.² 

Frühes Noradrenalin kann den MAP schneller anheben, das „stressed volume“ mobilisieren, den Volumenbedarf senken und die Hämodynamik verbessern.² 

2. Volumen nur bei nachgewiesener Volumenresponsivität fortsetzen 

Weitere Kristalloidgaben sollten nicht reflexhaft erfolgen. Hilfreich sind dynamische Verfahren wie: 

• passive Beinhebung 
• Schlagvolumenänderungen 
• Ultraschall, z. B. zur Beurteilung von LV-Füllung oder IVC-Variabilität² 

Ziel ist es, Volumenüberladung zu vermeiden, ohne die Organperfusion zu gefährden. 

3. Vasopressoren nicht verzögern, nur weil kein ZVK liegt 

Der Text betont ausdrücklich, dass Noradrenalin peripher über geeignete venöse Zugänge begonnen werden kann, sofern eine enge klinische Überwachung sichergestellt ist.^2,4 

Gerade in der Frühphase ist das relevant, weil eine rasche Korrektur der Hypotonie häufig wichtiger ist als das Abwarten auf einen zentralvenösen Zugang. 

4. MAP gezielt wählen – und den diastolischen Druck beachten

Für die meisten Patienten gilt ein Zielwert von MAP ≥ 65 mmHg. In ausgewählten Situationen können höhere Ziele sinnvoll sein, etwa bei: 

• chronischer Hypertonie 
• erhöhtem Hirndruck 
• hoher zentralvenöser Druckbelastung² 

Zusätzlich kann ein diastolischer Blutdruck < 60 mmHg oder ein Diastolic Shock Index > 2,2 (HR/DBP) auf ausgeprägte Vasoplegie hinweisen und den frühen Einsatz von Vasopressoren unterstützen.² 

5. Kleine, gezielte Bolusgaben mit frühem Noradrenalin kombinieren 

Bei fluidresponsiven Patienten können kleine Bolusgaben in Kombination mit Noradrenalin den systemischen Füllungsdruck erhöhen, ohne die Nachteile großer Volumenmengen zu provozieren.² 

Reicht der MAP trotz Noradrenalin nicht aus oder steigt der Vasopressorbedarf, ist Vasopressin ein sinnvoller Zusatz, bevor Noradrenalin weiter eskaliert wird. Der Mortalitätsnutzen bleibt nach der zitierten Evidenz allerdings uneinheitlich.² 

Ein pragmatischer Algorithmus am Patientenbett 

Initialphase (Minute 0–15) 

• venösen Zugang etablieren 
• Blutkulturen abnehmen 
• Antibiotika verabreichen 
• Laktat bestimmen 
• gegebenenfalls Maßnahmen zur Fokuskontrolle einleiten 
• initial 300–500 mL Kristalloid geben, während die dynamische Volumenbeurteilung vorbereitet wird² 

Reassessment (Minute 15–30) 

• bei Volumenresponsivität: weiteren kleinen Bolus erwägen 
• bei fehlender Responsivität oder Zeichen der Volumenüberladung: Volumen stoppen 
• bei MAP < 65 mmHg: Noradrenalin beginnen, falls erforderlich auch peripher² 

Stabilisierung in der ersten Stunde 

• Noradrenalin auf den individuellen MAP-Zielwert titrieren 
• nach jedem Bolus erneut Volumenresponsivität und Zeichen venöser Stauung beurteilen² 

Frühe Weiterbehandlung (6–24 Stunden) 

• Volumen nur fortsetzen, wenn der Patient weiterhin responsiv ist 
• automatische „30 mL/kg“-Gaben vermeiden 
• Vasopressin hinzufügen, wenn der Noradrenalinbedarf steigt und die Perfusion unzureichend bleibt² 

CLOVERS zeigt in diesem Zusammenhang: Eine restriktive Strategie mit früheren Vasopressoren und weniger Volumen war nach der Initialgabe von 1–3 Litern nicht mit einem Mortalitätsvorteil gegenüber einer liberalen Strategie verbunden.⁴ Entscheidend bleibt deshalb das Zusammenspiel aus klinischem Urteil, Reassessment und Physiologie.^2,4 

Zentrale Kernaussagen für die Praxis 

• Volumenreflexe vermeiden: Zusätzliches Volumen nur nach dynamischer Prüfung der Volumenresponsivität geben.² 
• Vasoplegie früh korrigieren: Persistierende Hypotonie nach kleinem Testbolus spricht für einen frühen Beginn von Noradrenalin.² 
• Peripheres Noradrenalin ist praktikabel: Bei geeignetem Zugang und engmaschiger Überwachung ist ein peripherer Start als Übergangslösung akzeptabel.^2,4 
• Keine Einheitslösung: CLOVERS zeigt keine Überlegenheit einer rein restriktiven oder liberalen Strategie nach früher Initialgabe; Individualisierung ist entscheidend.⁴

Fazit 

Die moderne Frühtherapie des septischen Schocks bedeutet nicht mehr „Fluids first“ für alle. Physiologie, klinische Erfahrung und aktuelle Studien sprechen dafür, Volumentherapie zu personalisieren und bei persistierender Hypotonie nach einem kleinen diagnostischen Bolus früh Vasopressoren einzusetzen.^2,4 

CLOVERS unterstreicht dabei eine zentrale praktische Botschaft: Nach 1–3 Litern Anfangsvolumen können sowohl ein „fluid-forward“- als auch ein „vasopressor-forward“-Ansatz zu vergleichbaren Ergebnissen führen.⁴ Daraus folgt jedoch keine Rechtfertigung für aggressive Volumengabe. Der nächste Schritt sollte vielmehr konsequent durch Patientenphänotyp, Volumenresponsivität und klinische Dynamik bestimmt werden.^2,4 

Literatur 

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1. Bartoli A, D’Angelo A, Ippolito D, Delgado F, Colombo G. The Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS) randomized clinical trial. Intern Emerg Med. 2023;18(8):2419–2421. doi:10.1007/s11739-023-03419-0. 
2. Sanchez CE, Pinsky MR, Sinha S, et al. Fluids and Early Vasopressors in the Management of Septic Shock: Do We Have the Right Answers Yet? J Crit Care Med. 2023;9(3):138–147. doi:10.2478/jccm-2023-0022. 
3. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006;34(2):344–353. doi:10.1097/01.ccm.0000194725.48928.3a. 
4. Shapiro NI, Douglas IS, Brower RG, et al. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension (CLOVERS). N Engl J Med. 2023;388(6):499–510. doi:10.1056/NEJMoa2212663.