(Artikel aus der Fortbildung von Dr. Carlos Salazar)
Fundierte anatomische Kenntnisse sind ein unverzichtbarer Faktor, um Plexusblockaden zu beherrschen und die Technik sicher und effektiv anzuwenden. Nur mit einem klaren Verständnis des menschlichen Körpers ist es möglich, einen korrekten Ansatz zu verfolgen. Die Blockade des Plexus brachialis ist eine der am häufigsten verwendeten Anästhesiemethoden für Operationen an den oberen Extremitäten.
Allerdings gibt es verschiedene Komplikationen, die in der Regel auf mangelnde Fähigkeiten oder Erfahrung des Arztes zurückzuführen sind. Diese können für den Patienten tödlich sein und unterschiedlicher Art sein:
- Lungenkomplikationen, wobei der Pneumothorax die gefürchtetste davon ist.
- Kardiovaskuläre Komplikationen, darunter Hämatome, die zu einer Toxizität des Zentralnervensystems führen.
- Neurologische Komplikationen, wie z. B. Neurothmesis, die zu einer fibrösen Vernarbung des geschädigten Bereichs führt und irreversible Schäden verursacht.
Daher ist eine gründliche Kenntnis des Plexus brachialis ein unverzichtbarer erster Schritt, um diese Komplikationen zu vermeiden.
Erste Annäherung an den Plexus brachialis
Der Plexus brachialis besteht aus den Wurzeln C5, C6, C7, C8 und T1. Er innerviert alles, was wir gemeinhin als „motorisch, sensorisch und autonom” der oberen Extremität bezeichnen. Dies ist jedoch ein anatomisches Schema, das nicht unserer Sichtweise während des Eingriffs entspricht.
Mit dem Ultraschallgerät können wir C5, C6 und C7 im Hals, in der unteren Hälfte desselben, sehen, während C8 und T1 erst an der Basis des Halses, auf Höhe des Schlüsselbeins, zum Plexus gelangen. Nicht vorher, da sie weiter unten austreten.
Regional Anesthesia : Techniques and Clinical Applications (3. Auflage). John Adrian
Anatomisch gesehen ist die Verteilung wie folgt:
- Der Wirbel C5 befindet sich auf Höhe des Schildknorpels
- Der Wirbel C6 befindet sich auf Höhe des Zungenbeins
- Der Wirbel C7 befindet sich auf Höhe des Beginns der Vertiefung oberhalb des Brustbeins.
Außerdem müssen wir Folgendes beachten:
- Die Wurzel von C5 tritt am oberen Rand des Wirbels C5 aus
- Die Wurzel von C6 tritt am oberen Rand des Wirbels C6 aus
- Die Wurzel von C7 tritt an der Oberkante des Wirbels C7 aus.
- Die Wurzel von C8 tritt im Gegensatz zu den vorherigen an der Unterkante des Wirbels C7 aus. Dies erklärt, warum sich C8 und T1 an der Basis des Halses befinden.
Das erste topografische Bild, das wir uns vom Plexus brachialis machen sollten, ist das, was wir beim Einsatz des Ultraschallgeräts sehen werden. Wir erinnern uns noch einmal: C5, C6 und C7 befinden sich in der unteren Hälfte des Halses, C8 und T1 horizontal, wo der Plexus zu diesem Zeitpunkt ankommt.
Wie sind die Strukturen aufgebaut?
Die hinteren Teilungen bilden das hintere Faszikel, d. h. „alles, was streckt”. Genauer gesagt können wir den Aufbau der Strukturen wie folgt erklären:
Die vorderen Teilungen des oberen und mittleren Rumpfes bilden den lateralen Faszikel.
Die vordere Teilung des unteren Rumpfes bildet den medialen Faszikel. Diese beiden Faszikel, das laterale und das mediale, innervieren alles, was die Extremität beugt. Diese Faszikel verlaufen unter dem großen Brustmuskel, dann unter dem kleinen Brustmuskel und bilden ihrerseits die endgültigen Nerven des Plexus am seitlichen Rand des kleinen Brustmuskels, an der dritten, vierten und fünften Rippe.
Demnach besteht der infraklavikuläre Verlauf des Plexus aus zwei Komponenten. Ebenso ist zu beachten, dass sich am lateralen Rand des Musculus pectoralis minor nicht mehr der Plexus befindet, sondern die Teilungen, aus denen die endgültigen Nerven entstehen, die zur Extremität führen (axillärer und radialer Nerv des hinteren Faszikels). Außerdem gehen aus dem lateralen und medialen Faszikel der Nervus medianus, der Nervus musculocutaneus, der Nervus ulnaris, der Nervus cutaneus brachii internus des Arms und des Unterarms hervor.
T1 – eine Schlüsselwurzel des Plexus
Die Wurzel T1 ist besonders interessant, da sie unterhalb des entsprechenden Wirbels entspringt, durch die Pleura-Kuppel nach oben zieht und die erste Rippe erreicht. Dort tritt sie am medialen Rand ein, legt sich an deren Oberfläche an, kommt in Kontakt mit der Arteria subclavia und verbindet sich schließlich mit C8, um den unteren Stamm (Truncus inferior) des Plexus brachialis zu bilden.
Aus diesem Grund werden bei einer interskalären Blockade C8 und T1 nicht betäubt, da sie von der Arteria subclavia bedeckt und geschützt werden.
Aus diesem Grund müssen wir bei einer supraklavikulären Blockade zwei Nadelbewegungen ausführen:
- Die erste Bewegung für die „Corner Pocket” (Stelle, an der C8 und T1 durch die Arteria subclavia verdeckt sind)
- Der zweite Stich für den unteren und mittleren Stamm, die sich an der Außenseite der Arterie befinden
Bei einem supraklavikulären Zugang ist die Blockade zur Hälfte unwirksam, wenn nicht beide Stiche durchgeführt werden.
Die Bedeutung der Faszie
Der Plexus enthält ein „Faszienpaket”, das aus der prävertebralen Faszie stammt, die sich aus den Faszien entwickelt, die den vorderen und mittleren Skalenusmuskel umgeben. Diese teilen sich außerdem, um den Plexus zu umhüllen.
Wenn wir also in die Faszie eindringen und das Anästhetikum injizieren, haben wir eine kürzere Latenzzeit, als wenn wir uns außerhalb der Faszie befinden, da das Anästhetikum zusätzlich zum Epineurium der Nerven auch die Faszie durchdringen müsste, um diese zu betäuben. Daher ist die Faszie für die Injektion des Anästhetikums nützlich.
Außerdem gibt es innerhalb der Faszie nur sehr wenige Mikrogefäße, sodass die Resorption des Lokalanästhetikums und der Plasmaspiegel niedriger sind als an anderen Stellen wie der paravertebralen Region, die reich an Kapillaren ist.
Möchten Sie mehr über den Plexus brachialis erfahren?
Diese erste Übersicht über den Plexus brachialis ist ein wichtiger Ausgangspunkt, um die Technik zu beherrschen. Die Durchführung einer Plexus-brachialis-Blockade ist zwar häufig, aber nicht frei von möglichen klinischen Komplikationen. Gute anatomische Kenntnisse und der Umgang mit dem Ultraschallgerät sind entscheidend für den Erfolg des Eingriffs.
Quellen
- Barton, J., Wilson, S.H. (2015). Regional Anesthesia for Elbow and Hand Surgery. In:
Scuderi, G., Tria, A. (eds) Minimally Invasive Surgery in Orthopedics. Springer, Cham.
htps://doi.org/10.1007/978-3-319-15206-6_8-1
- Drake, R. et al. (2020). Gray’s Atlas of Anatomy (3.a ed.). Churchill Livingstone
- Labat, G. (1967). Labat’s Regional Anesthesia : Techniques and Clinical Applications (3.a
ed.). John Adriani
- Serratos-Vázquez, M. C y Ortega-Torres, A. F. (2007). Complicaciones en la anestesia del plexo braquial. Revista Mexicana de Anestesiología 30(1), S301-S305. https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2007/cmas071ba.pdf
