El bloqueo de plexos es una técnica anestésica compleja y altamente empleada entre los profesionales sanitarios, que permite interrumpir la transmisión de impulsos nerviosos en un plexo nervioso específico.

En las últimas décadas, se han realizado investigaciones y avances en la materia, que permitan reducir el riesgo de lesiones nerviosas y complicaciones en su aplicación. Así, busca asegurarse una mayor seguridad en el procedimiento, tranquilidad en el paciente y facilitar la labor del profesional sanitario.

Por ello, en este artículo profundizaremos en tres avances importantes para el desarrollo de esta técnica, centrándose, a la vez, en tres mejoras: precisión, seguridad y eficacia de la técnica.

FACTORES RELEVANTES EN UN BLOQUEO DE PLEXOS

El bloqueo de plexos es un procedimiento complejo, que obedece a múltiples factores para poder realizarse en condiciones óptimas. Apoyándonos en lo investigado por el Dr. Daniel Samper Bernal, en su artículo «Bloqueos trunculares y de plexos», tres de los más importantes son:

• Patologías asociadas del paciente: existen diferentes indicaciones y contraindicaciones a tener en cuenta a la hora de elegir una y otra forma de abordar una intervención. Por ejemplo, en pacientes ambulatorios y respiratorias no se indican los bloqueos supraclaviculares, debido al peligro de neumotórax.
• Colaboración del paciente: en niños o enfermos pocos colaboradores se indicarán los bloqueos interescalénicos o axilares.
• Zona de intervención
  • Bloqueo interescalénico: para intervenciones sobre brazo y cintura escapular
  • Bloqueo axilar: sobre mano, antebrazo y codo
  • Bloqueo supraclavicular: inciden sobre brazo, codo, parte superior del antebrazo y zona de invervación del nervio radial

1. Evolución visual: Mejoras en la imagen

Conseguir imágenes guiadas de mejor calidad, con una visualización más precisa, permite al profesional localizar con mayor sencillez las estructuras anatómicas y nerviosas pertinentes.

El ultrasonido

Ya en el año 2008 se demostraron algunos beneficios del ultrasonido: mayor tasa de éxito del bloqueo, reducción del volumen de analgésico empleado y menor tiempo del operatorio; en comparación a las técnicas tradicionales de localización de nervios. Por lo tanto, al permitir visionar en tiempo real los músculos, vasos sanguíneos y estructuras venosas; se facilita la identificación precisa del plexo objetivo y la orientación de la aguja para la administración de anestésico local.

Esta técnica, también llamada ecografía o ultrasonografía, supuso una clara diferencia respecto a técnicas ciegas convencionales, que fallaban al no distribuir la anestesia de forma uniforme alrededor del nervio. Gracias a ella, se permite al profesional manipular de forma adecuada la aguja bajo la visualización directa, con la profundidad adecuada y localizando de forma instantánea el nervio. Además, diversos estudios han avalado su eficacia. En el artículo «Ultrasonographic Guidance Improves the Success Rate of Interescalene Brachial Plexus Blockade», se compara la calidad y duración del bloqueo interescalénico braquial realizado con ecografía frente al de estimulación nerviosa, llegando a la siguiente conclusión:

«La anestesia quirúrgica se consiguió en el 99% de los pacientes del grupo de ultrasonidos frente al 91% de los pacientes del grupo de estimulación nerviosa (p < 0,01). El bloqueo sensorial, motor y de la extensión fue significativamente mejor en el primer grupo.»

Kapral, S. et a. (2008)

Uso del 3d/4D

No obstante, en los últimos años, se han llevado a cabo avances en la técnica, apoyándolo en los desarrollos tecnológicos y la realidad aumentada. Por ejemplo, destaca el uso del 3D/4D para mejorar la visualización del plexo en la imagen captada.

Por ejemplo, el reciente estudio, «The Application of Contrast-Enhanced 3D-STIR-VISTA MR Imaging of the Brachial Plexus» (2022), recoge que la secuencia 3D-SITR-VISTA con un agente de contraste es tanto cualitativa, como cuantitativamente superior a métodos anteriores. De esta forma, se proporciona una visualización nítida del plexo, en el caso del estudio, el plexo braquial, así como mejora el contraste entre el plexo braquial y los tejidos circundantes.

Otras investigaciones refuerzan las ventajas de este sistema, por ejemplo, para nervios periféricos. Los autores de «Imaging peripheral nerve micro-anatomy with MUSE, 2D and 3D approaches» (2022), han demostrado las posibilidades de esta tecnología a la hora de conseguir imágenes de forma sencilla y con una baja curva de aprendizaje, generando imágenes de mayor resolución y contraste en comparación a otras técnicas.

Aunque las aplicaciones de 3D se encuentran en un proceso de avance constante, su utilidad está confirmada por un amplio espectro de profesionales sanitarios. El estudio «Intelligent Three-Dimensional Reconstruction Algorithm-Based Ultrasound-Guided Nerve Block in Intraoperative Anesthesia and Postoperative Analgesia of Orthopedic Surgery» hace referencia al efecto analgésico de la anestesia gracias a la SNB guiada por ultrasonido (UG-SNBA) con un algoritmo de reconstrucción en 3D:

«El uso de del bloqueo de plexos guiado por ecografía y basado en un algoritmo inteligente de reconstrucción tridimensional (3D) en anestesia intraoperatoria y analgesia postoperatoria de la cirugía ortopédica demostró mejores resultados, tanto en la calidad del ultrasonido, un efecto más estable del UG-SNBA- y en el efecto analgésico postoperatorio.»

Liu, C. et al. (2022)

La resonancia Magnética Nuclear

Por otra parte, la resonancia magnética nuclear (RMN),proporciona una visión muy detallada de los plexos nerviosos y estructuras anatómicas circundantes. Aunque su aplicación se dirija en su mayoría a fines diagnósticos, no debemos obviar su importancia en la planificación preoperatoria de los bloqueos.

“La RMN proporciona imágenes de mayor resolución que la tomografía computada para las estructuras nerviosas. Permite detectar edemas cerebrales, tumores, trombosis venosas, placas de desmielinización (esclerosis múltiple) e infartos cerebrales”.

Pebet, N. (2004)

menor grado de invasividad

Uno de los objetivos buscados con las mejoras en la imagen guiada y resultado de los avances en la técnica, es reducir el grado de invasión aplicado al paciente. Asegurar no solo su confort o comodidad, sino dar con una alternativa que permitiese tiempos de recuperación más cortos resultaría clave.

Técnicas como las mencionadas ecografía guiada o la neuroestimulación percutánea permiten un abordaje preciso y seguro en la administración de anestésicos locales. Así, al evitar las estructuras vasculares e identificando la propagación del anestésico, la seguridad que rodea la técnica aumenta. Como resultado, puede accederse al plexo nervioso objetivo, reduciendo el riesgo de complicaciones. Con todo, continuar investigando es crucial para conseguir una invasividad mínima para la técnica.

2. Evolución de su uso: Más allá del dolor agudo

Aplicación para enfermedades neurológicas

Investigaciones más recientes ponen el foco en la aplicación del bloqueo de plexos para tratar ciertas enfermedades neurológicas, tales como la neuropatía periférica, el dolor neuropático o la esclerosis múltiple.

Inicialmente, la técnica se empleaba casi exclusivamente para controlar el dolor perioperatorio; con todo, se ha observado que su uso es beneficioso más allá que en tratamiento del dolor agudo.

Si bien su uso es considerado en su conjunto con otros procedimientos – como la terapia física o farmacológica – los bloqueos contribuyen a reducir la inflamación local o aliviar síntomas en pacientes con daños neurológicos.

“El bloqueo anestésico del NOM (nervio occipital mayor) es eficaz en el tratamiento a corto plazo de la MC (migraña crónica), en términos de reducción en el número de días con cefalea moderada o intensa, o de cefalea de cualquier intensidad, durante la semana posterior al tratamiento. Además, el bloqueo del NOM se sigue de una elevación en los UDP en el territorio trigeminal, lo que sugiere un efecto modulador de la sensibilización central a nivel del núcleo caudal del trigémino.”

Aledo Serrano, Á. (2018)

Trastornos del movimiento

Además, este creciente interés alcanza una potencial aplicación en el manejo de trastornos del movimiento, como el síndrome de Parkinson. Ello se debe a que, a través de la interrupción selectiva de transmisiones de señales nerviosas en plexos relevantes, puede influirse en la función de las zonas afectadas. Un campo aún en fase investigación, que requiere una importante evaluación por parte de los profesionales dedicados a ello.

Un enfoque multimodal

La evolución de las técnicas de bloqueos de plexos de los últimos años ha sido notable en las últimas décadas, impulsada tanto por los avances en la comprensión sobre la anatomía de los nervios periféricos, como en nuevos dispositivos que permitían una visualización más precisa de estos.

Destacar, a modo de ejemplo, los bloqueos perineurales, como parte de un enfoque multimodal para aliviar el dolor crónico de los pacientes. El estudio «The efficacy of postoperative perineural infusion of bupivacaine and clonidine after lower extremity amputation in preventing phantom limb and stump pain», realizado en el año 2007, abría la puerta a nuevas ventajas de la técnica gracias a su capacidad de proporcionar alivio prolongado.

“Esta técnica proporcionó una analgesia postoperatoria excelente con un uso suplementario mínimo de opiáceos, al tiempo que evitó la recurrencia del dolor en el muñón y en el miembro fantasma.”

Madabhushi, L. et al. (2007)

La realización del bloqueo de plexos en comparación a los medicamentos orales, logra alcanzar un mayor alivio del dolor con menos efectos secundarios sistémicos, ya que se dirige a los nervios periféricos afectados. Es por ello que, en los últimos años, nuevas investigaciones para su aplicación han sido llevadas a cabo.

A finales del 2022, se recogió en el caso de estudio «Cervical selective nerve root injection alleviates chronic refractory pain after brachial plexus avulsion: a case report», el uso de CSNRI (inyecciones selectivas en las raíces nerviosas cervicales) guiado por ultrasonido para reducir el dolor crónico de un paciente que, desde hacía más de veinte años, padecía de dolor crónico tras someterse a un transplante del nervio intercostal. Los autores exponen lo siguiente:

«El uso continuado de CSNRI puede ayudar a diagnosticar y tratar el dolor neuropático periférico asociado al BPA (avulsión del plexo braquial)»

Chikama et al. (2022)

Además, un studio más reciente (2023), titulado «Pericapsular Nerve Group Block», recoge distintos bloqueos de plexos para pacientes de la tercera edad, buscando nuevos enfoques que permitan obtener resultados con el menor número de complicaciones posible, mejorando la calidad de vida de los pacientes. En él, se describe el uso del bloqueo PENG (bloqueo del grupo nervioso pericapsular), que actúa sobre la cápsula anterior de la cadera bloqueando estos nervios.

El bloqueo PENG se trata de una novedosa técnica de analgesia regional que permite reducir el dolor tras las artroplastias totales de cadera, permitiendo preservar la función motora al dirigirse únicamente a las ramas articulares sensoriales del nervio femoral y el nervio obturador accesorio.

Dos ejemplos de nuevos enfoques a los que se dirigen los avances en bloqueos de plexos, buscando los mejores resultados tanto en el momento de la intervención, como en el largo plazo.

Bloqueos fasciales

Los avances en el mencionado campo de la ecografía fomentaron que, bloqueos fasciales como el TAP (transverso del abdomen), aumentasen en eficacia y popularidad.

Las técnicas a ciegas previas impedían realizar el bloqueo con éxito, hecho que cambio con la ecografía o ultrasonido, al visualizar a tiempo real las estructuras, seguir la aguja mientras atravesaba los tejidos y permitiendo un control constante de la dispersión del anestésico local para posibilitar al profesional saber exactamente qué esta haciendo en todo momento y realizar los movimientos y correcciones pertinentes en caso necesario.

En este último aspecto, es importante recalcar la importancia de los anestésicos locales de acción prolongada, que han permitido mejorar tanto la eficacia como la prolongación del efecto anestésico de los bloqueos de plexos. Esta duración extendida de su efecto sin la necesidad de dosis adicionales supone una mejora significativa tanto para el paciente, como para el profesional sanitario, al conseguir una mejor gestión del paciente y una ayuda a la hora de realizar el procedimiento.

3. Evolución académica: UNA INVESTIGACIÓN CONSTANTE

La investigación académica acerca de la fisiología y anatomía de plexos nerviosos ha permitido aumentar la compresión sobre los mismos. Ello implica conocer tanto cómo controlan y regulan movimientos y sensaciones en las distintas partes del cuerpo; pero también aportar un conocimiento más profundo sobre los riesgos y complicaciones que pueden surgir al realizar un bloqueo.

Ciertamente, los avances en la técnica de los últimos años son reflejo evidente de la complejidad y especialización de esta, empleada en el manejo del dolor agudo y también en el tratamiento del dolor crónico.

Nuevas estrategias, investigaciones y enfoques son necesarios para continuar avanzando en su precisión, seguridad y eficacia.

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Bibliografía:

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• Samper Bernal, D. (2017). Bloqueos tronculares y de plexos. https://www.scartd.org/arxius/bloqplexos.PDF