El enfoque y objetivo inicial ante un paciente crítico es restablecer el equilibrio entre la oferta y demanda tisular de oxígeno y sustratos metabólicos esenciales. Este balance dependerá en gran medida de cómo funcionen los sistemas cardiovasculares y respiratorios para alcanzar una correcta perfusión de los órganos.

Aunque se ha demostrado que la monitorización hemodinámica es una herramienta clave en este aspecto – ya que nos guía a la hora de saber cuándo dar fluidos, iniciar vasopresores o añadir inotrópicos – en ocasiones puede resultar complejo saber cómo realizar una lectura óptima del monitor.

En el artículo de hoy te ayudamos a reconocer los tres parámetros fundamentales que debes conocer como profesional sanitario para mejorar los cuidados del paciente crítico:

¿Sigue siendo útil la presión venosa central?

Durante décadas hemos escuchado que la PVC (presión venosa central) era el parámetro indicado para guiar la reposición de fluidos, ya que “reflejaba” el volumen intravascular. Sin embargo, hoy en día se ha demostrado que esta idea no es del todo correcta. La variabilidad del tono vasomotor, la presión intratorácica o la distensibilidad ventricular hacen que un parámetro estático como el PVC no prediga de forma correcta o precisa la respuesta a volumen del paciente crítico.

El coste, exigencias técnicas, curva de aprendizaje y condiciones necesarias para la interpretación de parámetros dinámicos son factores que han dificultado su adopción, favoreciendo que hoy en día todavía sean muchos los médicos que emplean parámetros estáticos como la PVC para guiar la terapia con volumen.

Sin embargo, debemos recordar que los cambios en el tono vasomotor alteran la relación entre volumen y presión, de modo que la PVC deja de reflejar de forma fiable la posición del paciente en la curva de Frank-Starling y su verdadera dependencia de precarga. Esto hace del PVC un predictor inexacto de respuesta a volumen en el paciente crítico, corriendo el riesgo de que estemos elevando la presión sin razón real, en vez de asegurar un flujo y perfusión eficaces.

Entonces… ¿cuáles son los parámetros a los que debemos prestar atención?

1. PAM: Presión arterial media

La PAM es el indicador inmediato de presión de perfusión sistémica y un objetivo operativo claro en el shock. Las guías recomiendan un objetivo inicial de PAM ≥ 65 mmHg para paciente séptico. Tiene vinculación con la perfusión específica de varios órganos, lo que la convierte en una variable necesaria pero no suficiente para evaluar la perfusión.

2. GC: Gasto cardíaco

El gasto cardíaco refleja el volumen de sangre que el corazón expulsa por minuto, por lo que es el resultado de multiplicar la frecuencia cardíaca por el volumen sistólico. Se trata de un parámetro fundamental ya que determina la capacidad del sistema cardiovascular para aportar oxígeno y nutrientes, o, en otras palabras, es el determinante de flujo y, junto con la PAM y las resistencias vasculares, permite comprender el estado circulatorio global del paciente.

Por ello, monitorizar el GC permite evaluar la función cardíaca global, ya que depende de la pre y la poscarga. El índice cardíaco (IC) suele emplearse como medida de referencia, cuyos valores normales oscilan entre 2,5 y 4,5 L/min/m2 .

La utilidad de este parámetro incluye clasificar al paciente en patrones hemodinámicos según el punto de vista fisiológico, evaluar el pronóstico en función del valor absoluto y guiar las medidas terapéuticas.

3. RVS: Resistencias vasculares sistémicas

Son el parámetro clásico de poscarga. Se trata de un parámetro calculado, que indica la oposición al flujo sanguíneo en la circulación sistémica. Son determinantes del trabajo cardíaco y distribución del flujo y sirven para guiar la estrategia con vasopresores.

Su fórmula es la siguiente: fórmula RVS = 80 × (PAM − PVC) / GC (dyn·s·cm⁻⁵).

Cuando hablamos de valores absolutos, el rango fisiológico en reposo se encuentra entre 800 y 1400 dyn·s·cm⁻⁵ (RVSI: 1.600–2.400 dyn·s·cm⁻⁵·m²).

Cómo aplicar estos parámetros en decisiones clínicas

1. Perfusión primero: fijar la meta de PAM y comprobar los órganos diana para asegurar una correcta perfusión
2. Flujo segundo: determinar si el paciente es o no respondedor a fluidos será clave para guiar el tratamiento. Pruebas dinámicas como el test de elevación de las piernas o el fluid challenge son herramientas prácticas que debes conocer.
3. Tono vascular tercero: estimar las RVS son fundamentales para ajustar vasopresores.

Tres errores comunes que debes identificar

• La PVC no es sinónimo de volumen, por lo que utilizarla para decidir fluidos puede conducir a errores, especialmente en pacientes con alteraciones microcirculatorias, como el shock séptico. Los parámetros hemodinámicos son clave en este aspecto.
• Una correcta PAM no garantiza la perfusión, por lo que integrar signos como el lactato o el relleno capilar así como diferentes metas es imprescindible
• No todos los sistemas de monitorización son iguales: existen diferentes métodos para evaluar el estado clínico del paciente. Contar con sistemas de monitorización avanzados que permitan una monitorización continua permitirá garantizar la seguridad y el mejor tratamiento para el paciente.

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Bibliografía:

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 WPCalc (s.f.). Systemic Vascular Resistance (SVR) Calculator https://wpcalc.com/en/medical/systemic-vascular-resistance/