Desde el Campus Vygon, hemos tenido el placer de realizar un debate abierto sobre el webinar “Actualización en anestesia pediátrica III”. Para ello, hemos contado con el Dr. Francisco Escribá y la Dra. Rocío Revuelta como ponentes y con el Dr. Néstor Busto Aguirreurreta, como moderador.

Durante el debate, el Dr. Néstor Busto Aguirreurreta expuso varios casos clínicos con los que los ponentes pudieron expresar sus criterios y preferencias. En este artículo, expondremos y aclararemos los puntos más relevantes, así como las dudas que surgieron durante el debate.

Caso clínico 1

Otorrino:

Niño de 3 años y 14 kilos, programado para de la amigdalectomía y miringotomia extracapsular con disección fría. El niño es un roncador importante e indica la madre que a veces hace pausas de apnea pero que no puede asegurarlo porque no duerme con él. Además, es un inquieto durante todo el día no podemos con él, pero de noche se duerme en cualquier esquina, aunque muy agitado y se despierta muchas veces. No come bien según la madre y que ocasionalmente ha tenido alguna epítasis que ceden solas y es porque se mete el dedo nariz y si le pregunta si tiene otros sangrados hematomas fáciles dice que los normales que como no para quieto tiene muchos moratones en las piernas.

Como antecedentes, tuvo una bronquiolitis durante el primer año de vida. Cuando les preguntas por antecedentes familias de sangre dicen que el abuelo toma sintrom por una arritmia. El niño viene a consulta muy temeroso sin poder parar quito con cierta mucosidad blanquecina poblando la nariz pero según la madre es la que tiene desde que entró la guardería, tiene tos sobre todo a despertarse por las mañanas y no tiene fiebre y tiene un discreto soplo sistólico dos sobre cada cuatro catalogado y funcional y la auscultación pulmonar es normal.

¿Pospondríamos la intervención por la mucosidad, goteo y/o tos?

Dra. Rocío Revuelta: Personalmente, así como me lo planteas, creo que son niños que tienen mocos todos los días de su vida y qué salvo que se constate una infección respiratoria de vías bajas con mocos que hay que comprar. Son niños que viven con el moco pegado y yo creo que tenemos que hacer un poco partícipes a la familia para que nos diga si ven al niño peor de lo que está habitualmente o son sus mocos habituales. Si son sus mocos habituales yo reitero que tenemos que comprarlos, con una ocultación normal y una mucosidad clara solo de nariz los suspendería. Para suspenderle debería tener fiebre mucosidad espesa amarilla verdosa y auscultación pulmonar patológica.

¿Deberíamos pedir pruebas de coagulación?

Dra. Rocío Revuelta: Pues depende, este niño ya veo que me has puesto ahí el dedo en la llaga de que sangra por la nariz, pero dice la madre que es porque se me mete el dedo.

Yo creo que tenemos que sentarnos un ratito y perder cinco minutos con quien acompaña al niño y ser conscientes de que es realmente lo que le pasa, preguntarle si el sangrado de verdad solo es cuando se enreda en la nariz o es un sangrado que no tiene que no tiene relación con otra cosa, si para solo en menos de cinco minutos, si sangra cuando se lavan los dientes, si esos moratones que él dice que son normales no lo son y si hay restos de hematomas en grupos musculares o en articulaciones. Creo que merece la pena perder el tiempo ahí. Sí la madre nos dice igual vamos a pensar que los sangrados son anormales yo creo que sí que hay que pedir una prueba de coagulación, si no yo le daría el pase sin pedir más pruebas.

¿Qué pautas de ayuno recomendaríamos en este enfermo? Tambien hemos hablado de premedicación, ¿cuál y cómo sería?

Dra. Rocío Revuelta: En la consulta de preanestesia les damos un tríptico con la información escrita a los padres porque a veces prestamos muchísima información en 5 ó 7 minutos de consulta y se van un poco desbordados por la información.

Les ofrecemos un tríptico para que se lo lleven todo bien escrito y les remarcamos sobre todo dos informaciones importantes:

Las pautas de ayuno y les recomendamos no sólo que el ayuno no sea prolongado sino les comentamos a beber agua antes de salir de casa más o menos y que calculen que la hora que les da admisión va a ser la hora de la intervención porque no tenemos otra manera de calcular entonces que a partir de ahí pues seis horas para sólidos una hora para líquidos claros tres horas para leche materna y cuatro horas para otro tipo de leche.

Otra información importante que también se llevan por escrito en el tríptico son un par de números de teléfono para contacto con una inicial en caso de que el niño algún tipo de infección respiratoria o algún otro proceso por el que no se pueda operar para que ellos nos puedan avisar y sientan que no van a venir aquí a no operarse.

En cuanto a la pre medicación pues nosotros lo tenemos protocolizado y sí que en los niños SAOS lo que sí que hacemos es reducir la dosis del jarabe binazonal, pues si generalmente los niños de cirugía pediátrica se pone a 0 5 miligramos kilo hasta 7,5 o 10  no llegamos depende del paciente en los niños de otorrino pues quizá no pasamos de 0,3 miligramos kilo.

 Y después le ponemos para canalizar la vida les ponemos una cremita de la crema de emla en zonas de posible venopunción (manos y flexuras). Con todo esto están 20-30 minutos antes de pasar a pasar al quirófano después les pasamos a quirófano y dependiendo de cómo hayamos visto que ha funcionado tanto el jarabe de binazonal, hacemos un intento de canalización de vía endovenosa .

No solemos tener mayor problema con la canalización de la guía pero si por algún motivo vemos que en el niño la pre medicación no ha sido efectiva o que  nos va a costar e incluso que no hay venas pasamos a inducción inhalatoria, pero eso ya es un poco a valorar el quirófano en función de la medicación.

 ¿Cuáles serían los criterios para optar por una intervención ambulatoria?

Dra. Rocío Revuelta: Depende, yo seguiría investigando un poquito y preguntándole más a la mamá; le dónde viven, cuál a qué distancia del hospital a donde viven, si viven a más de 45 o 60 minutos lo descartaría. Esa historia de roncador que nos cuenta hay que valorar si realmente es un SAOS leve o es un SAOS moderado a grave porque nos cambia la actitud completamente.

Un SAOS leve puede someterse sin ningún tipo de problema un régimen CMA y en un SAOS moderado y grave hay que valorarlo muy bien entonces lo primero hacer una buena anamnesis a sus familiares y preguntarles cómo los ingresos ronquidos hacer una buena historia clínica incluso si algo nos hace sospechar que es SAOS como parece que va la historia quizá este niño si se beneficiaría de una polisomnografía y ver que realmente valorar ese sabor y lo dicho si estamos graves yo no creo que se beneficie adelante.

Caso clínico 2

NEUROBLASTOMA:

Niño de 3 años y 11 kilos, visto inicialmente por una masa abdominal y con un diagnóstico final de neuroblastoma. En las pruebas de imagen se ve que el tumor es grande y está adyacente a los vasos renales envolviéndolos parcialmente. No se ha detectado hipertensión, taquicardia ni sudoración. Ha sido tratado con doxorrubicina y el eco cardio control es normal. Ha perdido más del 5% del peso en el último mes y sus padres le ven muy parado como sin fuerzas y con una hemoglobina de 10 gramos. Se le ha anestesiado en varias ocasiones; resonancias magnéticas, portacath, etc. sin incidencias. Sin antecedentes de interés y se propone para cirugía dentro de 7 días.

¿Qué recomendaciones de prehabilitación nutricional recomendarías?

Dr. Francisco Escribá: Estaría aconsejado derivarse a la consulta de endocrinología y metabolopatías en nuestro hospital que son los profesionales pediatras endocrinos y que llevan metabolopatías que un poco asumen está esta parcela profesional y ellos sí que hacen una serie de mediciones. Además, tienen un libro muy bueno de recomendaciones nutricionales para pacientes oncológicos pediátricos que está muy bien. Normalmente con las recomendaciones generales que ponen en el libro ellos planifican una dieta y suele ser suficiente. En este caso si queremos apurar esos siete días, hay algunos suplementos especiales con nutrientes.

También recuerdo algún caso puntual que no fue una cirugía oncológica pediátrica que fue por otro tipo de cirugía en pacientes sin crónico que hacia falta nutrirlo de una manera agresiva e hicieron una nutrición enteral un poco más agresiva con una sonda nasogástrica, que es lo más agresivo que he llegado a ver.

Normalmente con las recomendaciones nutricionales, una buena planificación nutricional por profesionales y cogiendo el caso al tiempo en estos dos meses idealmente que comentábamos pues sería suficiente pero bueno alguna vez podríamos recurrir a la nutrición enteral agresiva.

¿Cuál seria el proceso de pre-habilitación antes del procedimiento?

Dr. Francisco Escribá: Para los pacientes con este diagnóstico normalmente va en varias etapas. En este caso es un paciente con neuroblastoma que cumple factores de  riesgo y el ataque que se da por etapas desde el punto de vista del hospital es del comité multidisciplinar de oncología pediátrica en el que formamos parte junto con otros compañeros, habría una primera etapa de tratamiento con quimioterapia que tuvo un poco de gas entrever durante el texto, luego una tapa quirúrgica, luego la etapa con una mega terapia por trasplante de médula y finalmente aún no está bien eficiente de radioterapia.

Normalmente cuando nos llega al comité el diagnóstico nos da tiempo a encajar esa prehabilitación para poder encajar esa prehabilitación de ocho semanas en este caso sí que aconsejaríamos tratar de encajarla en esto y después de la quimioterapia pues ya venía el momento de la cirugía y puede llevar al paciente con un mejor estado funcional posible.

Serían ocho semanas de preparación tres sesiones de 60 minutos a la semana y luego el paciente en post cirugía se beneficiaría de dos tandas de cuatro semanas y tanto unos como en otros días medicinas basales y post entrenamiento del estado funcional del enfermo. Este sería el enfoque y el abordaje general de este enfermo.

¿Qué tipo de anestesia emplearías?

Dr. Francisco Escribá: Estos niños ya llevan un port-a-catah y lo aprovecharía y en el caso de no sea así haría una la inducción inhalatoria para la venocrisis y bueno normalmente solemos manejarlos con dos días de periféricas de grueso calibre, una vía central, una vía arterial, el punto sede de la canalización arterial para nosotros es muy importante si vamos a implementar una terapia por objetivos y una monitorización hemodinámica que nos ayude a guiarla y para este paso así que emplazamos con mucho ánimo y mucho cariño.

Los hacemos con eco-guiado siempre, siempre insistimos el profesional en hacerlo eco-guido tratando de evitar de flexiones agresivas y la cogemos un poquito más proximal para que el catéter esté protegido de posibles flexuras cuando el paciente esté luego despierto o nosotros estemos acomodándolo en la mesa de quirófano. Así se evita que el catéter pueda sufrir una muesca y que luego se traduzca en una amortiguación de la señal al monitor. Y luego, nos dedicamos a hacer una inducción estándar y aquí ya complementamos la anestesia con una técnica locorregional, normalmente la epidural torácica lumbar, según los niveles de afectación y el plan de cirugía y ahí acompañamos evidentemente con una serie de coadyuvantes del multimodalismo.

¿Cómo monitorizas al paciente?

Dr. Francisco Escribá: El método PRAM para mi es el que más me ha aportado desde el punto de vista de la monitorización. Podemos decir que es un monitor universal que te va a servir para todas las edades. Bueno hay trabajados hechos hasta en caballos, porque pues la propia mecánica y funcionamiento del monitor hace la universalidad del monitor sea uno de sus puntos fuertes. Nosotros hicimos un trabajo de validación, eso fue el paper que salió publicado  y ahí pudimos demostrar desde 0 a 14 años el monitor quedaba validado, incluso hicimos análisis de subgrupos de por debajo de tres años y por encima de tres años comparándola con la gold estándar que es la ley de fitts y vimos cómo el porcentaje de error era menos del 30% en la literatura y la estadística te invito a decir que ambos métodos podrían seguir intercambiables a la hora de valorar y de estimar o calcular datos hemodinámicos del enfermo.

¿Qué opinión y experiencias has tenido con la realidad virtual como analgesia o anestesia?

Dr. Francisco Escribá: Personalmente, creo mucho en estas cosas y la verdad que nosotros el soporte psicológico y estamos muy agradecidos ya que ayuda mucho a reducir el estrés.

Por otro lado, recientemente hemos estado trabajando con dispositivos como dices de distracción que puedan ayudar un poco a trabajar esto y ahorrar un poco de química a la situación. Y hay unas gafas de realidad de virtual de la fundación de Ricky Rubio que han ofrecido y colaborado con algunos hospitales nacionales y bueno ahí proyecta una serie de escenarios para tratar de trabajar con el paciente pediátrico e informarle de una manera amable, divertida y con juegos, así como, trabajar los conceptos de anticipación y simulación tan bien vienen en los pacientes pediátricos e incluso en los pacientes adultos con altos grados de ansiedad y estrés.

Hay otras gafas de realidad virtual que estamos probando que se llaman SEDAKIT, que han elaborado una esperiencia sensorial muy completa donde realmente te aíslas. Es realmente espectacular y muy conseguido y nuestra intención es que a través de este aparato se sea un poquito más sofisticado trabajar con el tema de la hipnosis clínica.

CONCLUSIONES