El acceso vascular central es clave en la administración de terapias intravasculares vesicantes y/o de larga duración. Sin embrago, la inserción de un catéter central puede conllevar riesgos, como infecciones, trombosis o extracción del catéter. Es por ello que la tunelización se ha convertido en una técnica cada vez más utilizada para minimizar estos riesgos y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
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En este artículo repasaremos que propone la herramienta RAVESTO y cómo puede ser de mucha ayuda en pacientes con acceso vascular particularmente difícil.
Resumen:
- la tunelización consiste en canalizar una vena y elegir una zona de salida del catéter distinta, haciendo que exista un túnel entre la entrada en vena y la entrada en piel
- en pacientes con acceso venoso muy complejo y/o con deterioro cognitivo es necesario emplear distintas técnicas de tunelización para elegir la que más se adecue a las necesidades del paciente, es importante valorar entre otras cosas la presencia de traqueotomía, lesiones cutáneas, zona propensa a la infección
- en el caso del PICC se tuneliza de la zona amarilla a verde pero en el caso del CICC y FICC es posible crear tuneles más largos, que van incluso más allá de las zonas definidas por el método ZIM, para asegurar una mejor fijación y un menor riesgo de infección (respectivamente en el brazo o espalda, y en el abdomen)
¿En qué consiste la tunelización de un acceso vascular?
La tunelización consiste en la creación de un túnel subcutáneo entre el sitio de inserción del catéter y el sitio de salida del mismo. Permite una mayor estabilidad del catéter y una reducción del riesgo de infección.
¿Por qué minimiza el riesgo de desplazamiento?
Al tener un túnel bajo la piel, los tejidos subcutáneos van adhiriendo al dispositivo y crean una fijación más fuerte. Además, si se ejerce una tracción sobre el prolongador del catéter, la fuerza se hace sobre la parte subcutánea y no directamente sobre el punto de entrada en vena.
¿Por qué reduce el riesgo de infección?
Al alejar el punto de inserción en piel y el punto de entrada en vena, el tramo subcutáneo del catéter actúa como barrera antimicrobiana.
¿Por qué recurrir a la tunelización?
A la hora de valorar las venas de un paciente, es posible que la vena del diámetro adecuado no se encuentre en la zona ideal de punción del método ZIM (zona verde). En este contexto es necesario valorar venas de la zona amarilla y para que el catéter tenga su lugar de salida en la zona verde, se tuneliza el dispositivo.
De esta manera la parte externa del catéter se encuentra alejado de las zonas más propensas a la infección (cerca de la axila, ingle o boca).
Con la mejora de los cuidados y de la salud en general, los pacientes viven más tiempo, lo cual conduce a repetidas hospitalizaciones y progresivamente al deterioro de su capital venoso. Este contexto complica las posibilidades que tiene el profesional sanitario de acceder a las venas. Además, ciertos tipos de pacientes mayores tienen un deterioro de las capacidades cognitivas, lo que hace difícil su colaboración y supone un riesgo elevado de extracción del catéter.
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¿qué es el RAVESTO?
Definición
El RAVESTO es la evaluación rápida del sitio de salida y de las opciones de tunelización en el acceso vascular (Rapid Assessment of Vascular Exit Site and Tunneling Options).
Su función es definir las distintas opciones de tunelización subcutánea y sus indicaciones en diferentes situaciones clínicas en pacientes con acceso vascular complejo.
Como nos lo recuerdan los autores del método RAVESTO, durante décadas, la tunelización se contempló solo para catéteres con manguito y para dispositivos totalmente implantados: es decir los catéteres Hickman y los reservorios torácicos.
Sin embargo, en los últimos años, la tunelización a pie de cama de dispositivos de acceso venoso central sin manguito también ha ganado aceptación. La elección del sitio de salida del catéter es crucial para minimizar los riesgos asociados con la inserción del catéter.
La herramienta consta de tres partes principales:
- Evaluación del sitio de salida: Esta sección evalúa las características del sitio de salida, como el tipo de piel, la profundidad y la ubicación del sitio. También se consideran factores como la presencia de cicatrices y la accesibilidad del sitio para el paciente y el profesional de la salud.
- Evaluación de la vena: Esta sección evalúa la vena del paciente, incluyendo la calidad de la vena, el tamaño, la ubicación y la profundidad. Se consideran factores como la presencia de obstrucciones y la accesibilidad de la vena para el profesional de la salud.
- Evaluación de la necesidad de túneles: Esta sección evalúa la necesidad de túneles en función de la ubicación del sitio de salida y la vena del paciente. Se consideran factores como la longitud del acceso vascular, la necesidad de evitar obstrucciones y la necesidad de reducir el riesgo de infección.
Elección del lugar de salida del catéter
El sitio de salida debe elegirse en función de las zonas con más riesgo de contaminación y/o según el riesgo de desplazamiento, especialmente en pacientes con deterioro cognitivo.
La elección del sitio de salida también puede depender de:
- la duración de la terapia,
- la historia previa del dispositivo
- las comorbilidades subyacentes del paciente.
¿Qué material utilizar para la tunelización?
Se puede realizarse utilizando un dispositivo de tunelización dedicado (tunelizador), ya sea de metal o de plástico, pero también gracias a un catéter corto periférico en este caso al ser una tunelización muy corta hablamos de “pseudo-tunelización”.
En general consta de 2 pasos fundamentales (tunelización anterógrada):
- la punción de la vena mediante ecografía con la posterior colocación de una guía para su canalización
- la tunelización subcutánea para la introducción del catéter desde la zona de salida hacia la de punción.
En el caso de los catéteres con corte proximal se procede a una tunelización retrograda: se pasa el catéter desde la zona de punción hacia la zona de salida.
¿Cuándo usar el protocolo RAVESTO y por qué?
Tipo de dispositivo de acceso vascular central que se puede usar con el RAVESTO
El RAVESTO es una herramienta que sirve para la colocación de dispositivos con parte externa. Es un protocolo aplicable a la inserción de PICC, CICC y FICC.
PICC
Como comentado anteriormente para poder acceder a una vena de mayor calibre y mantener la zona de salida del catéter en la zona adecuada, se puede hacer una tunelización desde la zona amarilla a la zona verde.
CICC
En el caso del catéter central, desde la zona de punción cuando el abordaje es supraclavicular, se puede tunelizar hacia:
- la parte infraclavicular (en caso de traqueostomía, por ejemplo)
- El brazo (en caso de no tener un estado cutáneo adecuado en el tórax)
- La espalda (paciente desorientado).
Cuando el abordaje es infraclavicular, se puede hacer de la siguiente manera:
- Hacia la parte inferior del pecho
- Hacia el brazo.
FICC
Es preferible canalizar este tipo de acceso vascular en la vena femoral superficial ya que según las recomendaciones, un catéter central femoral insertado en la vena femoral común se tiene que retirar después de 48h por el riesgo de infección que conlleva al estar en la zona de la ingle.
En este caso es posible tunelizar el catéter:
- Hacia la parte mediana del muslo
- Hacia el tercio distal del muslo (para prevenir mejor el riesgo de infección y de salida accidental)
- Hacia el abdomen (por la misma razón).
¿Por qué usar el protocolo RAVESTO en la práctica diaria?
Frente a pacientes con acceso vascular complejos o muy complejos es necesario tener una guía que ofrece las mejores recomendaciones posibles para la canalización de un acceso vascular central.
Cuando no se puede o no se ha contemplado este recurso, la probabilidad de fracaso del acceso vascular aumenta y como consecuencia el paciente puede sufrir un desplazamiento o una retirada accidental del catéter.
Si el catéter ha perdido su posición central existe un riesgo de:
- Trombosis
- Malfuncionamento
- Daños endoteliales
- Medición errónea de la PVC
Si el catéter se ha extraído supone:
- Un retraso en el tratamiento intravenoso
- Una recolocación de un catéter lo cual puede ser complejo en pacientes DIVA.
Es importante proceder a una evaluación rigurosa que contempla los riesgos y beneficios asociados con la selección del sitio de salida y la colocación de túneles recomendados. Esta información es vital para que los profesionales de la salud puedan tomar decisiones adecuadas sobre el cuidado del paciente y el manejo de su acceso vascular.
Una vez llevado a cabo, el protocolo RAVESTO proporciona:
- información valiosa y detallada sobre el acceso vascular del paciente
- recomendaciones claras teniendo en cuenta los riesgos sobre el sitio de salida y la colocación de túneles para el paciente.
Asociado a un análisis global del paciente (antecedentes, hábitos), el tipo de fármacos que se vaya a infundir y su duración, así como la elección adecuada del catéter, este método permite maximizar la probabilidad de éxito del acceso vascular durante el tiempo necesitado.
Hay que tener en cuenta que la selección del sitio de salida y la colocación de túneles son factores cruciales en el manejo de pacientes con accesos vasculares complejos.
El sitio de salida debe ser evaluado cuidadosamente para minimizar la posibilidad de infección, extravasación y trombosis, mientras que la creación de túneles debe ser adecuada para asegurar un flujo de sangre adecuado y reducir el riesgo de complicaciones.
La tunelización puede mejorar la comodidad del paciente y reducir el riesgo de extracción accidental del catéter en pacientes con deterioro cognitivo.
bibliografía
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- Pittiruti y Scoppettuolo, Manual GAVeCeLT sobre PICC y midline – 2016
- Guías INS 2021
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