El estudio clínico en pacientes con cáncer de mama ha informado de una incidencia muy baja de fracaso de los PICC-ports (2,6%), similar a las cifras comunicadas para los reservorios torácicos. (1) Por lo tanto, los PICC-ports son seguros, y se recomienda su uso cuando los reservorios torácicos no son una opción.
Sin embargo, queda pendiente una cuestión importante: ¿cómo podemos colocar PICC-ports combinando técnica y estética ? En este artículo, la Dra. Weber nos explica cómo conseguirlo y comparte sus recomendaciones.
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Si no tienes mucho tiempo que dedicarle, te hemos resumido el post aquí:
Técnica de canalización venosa:
- es la misma que un catéter PICC,
- la vena basílica es la vena de elección,
- el catéter tiene que ocupar un 33% de la luz venosa
- hay que recurrir a la tunelización hasta la zona verde del método ZIM
Creación del bolsillo:
- tiene que estar en el surco medio dorsal del bíceps y dentro de la grasa subcutánea (no superficial)
- hay que evitar que se retuerza el catéter
- es necesario hacer una incisión cutánea que siga la trayectoria de la aguja de punción.
Lugar de la cámara: tiene que estar lejos de la incisión para evitar colocar la aguja Huber en una incisión reciente
técnica de canalización de la vena
El aspecto estético del abordaje clásico con reservorios torácicos es relevante para la colocación de PICC-ports. Esto es especialmente importante cuando el profesional se enfrenta a dificultades para la colocación de un reservorio torácico clásico, como:
- Tatuajes
- piel muy quemada
- un IMC elevado o
- pacientes con cáncer de mama.
El abordaje para la colocación de un PICC-port será el mismo que para un catéter PICC. La vena basílica tiene un menor riesgo de trombosis en comparación con la vena braquial o cefálica y debe puncionarse en el tercio medial del húmero.
Debe medirse la vena a la que se accede. Se considera apropiada una relación catéter/vena ⩽0,33. Si no se puede obtener esta relación, considere la posibilidad de puncionar la vena en el tercio superior (ZIM de Dawson «zona amarilla», cf. imagen 1) y tunelizar el catéter hasta el tercio medio de la parte superior del brazo (ZIM de Dawson «zona verde»).
La localización de la punta del catéter en la unión cavo-atrial se verifica mediante métodos intraprocedimentales (preferiblemente mediante ECG intracavitario, localización de la punta mediante ecografía o fluoroscopia).
La importancia del bolsillo en la inserción del PICC-port
La localización ideal para el bolsillo del PICC-port es el surco medio-dorsal del músculo bíceps. Aquí, el dispositivo podría quedar oculto, lo que puede ayudarnos a evitar la estigmatización de los pacientes.
En mi opinión, hay otro detalle al que prestar atención: asegúrese de no crear el bolsillo del PICC-port demasiado cerca de la superficie de la piel, sino más bien dentro de la grasa subcutánea. De este modo, evitará la necrosis cutánea, así como el «bulto de la cámara» visible bajo la piel.
Int. J. of Surg. Case Reports, 2020
Además, los tejidos conjuntivos entre la piel y la guía deben cortarse con un bisturí para hacer una hendidura de unos milímetros por encima de la guía en el punto de inserción (imagen 2).
Sin este paso, el trayecto del catéter estará más cerca de la superficie de la piel. En consecuencia, aumentará el riesgo de exteriorización del catéter.
El bolsillo subcutáneo se crea con mayor frecuencia en la zona verde (método ZIM), es decir en el tercio medio de la parte superior del brazo. La zona amarilla está cerca de la axila y, por lo tanto, se considera una zona húmeda con mayor riesgo de infección, especialmente justo después de la colocación del PICC-port. La zona roja debe evitarse, ya que la flexión del brazo se verá comprometida y la aceptación por parte del paciente podría ser baja. En esta zona, la visibilidad del puerto también será mayor debido a una menor grasa subcutánea en la mayoría de los pacientes.
Una vez más, es importante evitar que el catéter se retuerza, sobre todo en el punto de conexión entre el catéter y la cámara. De este modo se garantiza el buen funcionamiento del catéter y el bucle bajo la piel permanece invisible desde el exterior.
Para lograr este objetivo, el lugar de punción venosa debe estar alineado con el lugar de colocación del bolsillo de la cámara.
Esto significa que la incisión cutánea para el bolsillo del PICC-port debe hacerse desde proximal (viniendo de la axila) a distal (hacia la mano) siguiendo la trayectoria de nuestra aguja de punción. A continuación, la disección para la creación del bolsillo puede hacerse ligeramente medial, lateral o distal a la incisión.
Puntos claves para alcanzar resultados estéticos
La gran variedad de reservorios existentes en el mercado, especialmente los dispositivos perfilados y los micro reservorios diseñados para la colocación de PICC-ports, facilita la combinación de técnica y estética. La incisión será más pequeña y el reservorio menos visible.
La colocación ideal del PICC-port es en la parte medial de la parte superior del brazo, más concretamente en el surco del bíceps.
El PICC-port debe colocarse lejos de la incisión para evitar colocar la aguja de Huber a través de una incisión reciente. Esta es una regla fija para todas las colocaciones de reservorios.
El cierre de la piel puede realizarse con una sutura intradérmica (yo prefiero utilizar una sutura monofilamento absorbible 4.0 sin teñir) o con pegamento cutáneo. En mi opinión, las suturas cutáneas interrumpidas tienen peores resultados estéticos.
Los PICC-ports son una alternativa estética y segura cuando la colocación de un reservorio torácico no es una opción. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, para evitar posibles complicaciones, los PICC-ports deben retirarse poco después de finalizar la quimioterapia. Así disminuirá el riesgo de erosión cutánea.
También es necesario instruir a los equipos de enfermería sobre el manejo: debe utilizarse una aguja Huber corta y los pacientes deben ser capaces de mantener el brazo inmóvil durante un largo periodo de tiempo para evitar que la aguja Huber se desplace.
Bibliografía
- Robert Dawson PICC Zone Insertion MethodTM (ZIMTM): A Systematic Approach to Determine the Ideal Insertion Site for PICCs in the Upper Arm, JAVA Vol 16 No 3 – 2011
- Shiono et al., Upper Arm Central Venous Port Implantation: A 6-Year Single Institutional Retrospective Analysis and Pictorial Essay of Procedures for Insertion, Plos One – 2014
- Bertoglio et.al, PICC-PORT totally implantable vascular access device in breast cancer patients undergoing chemotherapy. J Vasc Access. 2020 Jul;21(4):460-466. doi: 10.1177/1129729819884482. Epub 2019 Nov 1. PMID: 31674857.
- Bertoglio et.al, A multicenter retrospective study on 4480 implanted PICC-ports: A GAVeCeLT project. J Vasc Access. 2022 Jan 17:11297298211067683. doi: 10.1177/11297298211067683. Epub ahead of print. PMID: 35034480.
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