En la actualidad, uno de los retos más exigentes de la medicina perinatal son los partos prematuros (1). La prematuridad, junto con las complicaciones durante el trabajo de parto o las infecciones adquiridas por el recién nacido, representa la primera causa de mortalidad en la población neonatal (2).
Los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer tienen un mayor número de posibilidades de morir o desarrollar trastornos neurológicos y discapacidades, a largo plazo, visuales y auditivas o relacionadas con la dificultad en el aprendizaje (2,3). La prematuridad, además, supone una carga para el sistema social y la sanidad de los países (1).
Las investigaciones en el campo de la medicina perinatal continúan avanzando, tanto a nivel científico como tecnológico, con el objetivo de prevenir los nacimientos prematuros y dotar a los recién nacidos pretérmino de una buena atención asistencial y cuidados basados en el desarrollo (4).
¿QUÉ ENTENDEMOS CON “PREMATURIDAD”?
Un recién nacido prematuro o pretérmino es aquel bebé nacido vivo antes de completar la semana 37 de gestación. Nacer antes de término tiene una serie de implicaciones. Los recién nacidos prematuros presenta una mayor inmadurez, en órganos y sistemas, así como un incremento en la incidencia de patologías que impiden el desarrollo “normal” (1,4).
Dependiendo de las semanas de gestación que presente el recién nacido prematuro al nacer, se enfrentará a complicaciones de mayor o menor gravedad (4). La tasa de morbimortalidad es más grande en los llamados bebés “muy pretérminos”, es decir, en los que presentan una edad gestacional es anterior a las 32 semanas. Sin embargo, esta tasa, es todavía mayor en los “pretérminos extremos” cuyo nacimiento ha sido anterior a las 28 semanas de gestación (1).
LA EDAD MATERNA, UN PROBLEMA HABITUAL EN LA PREMATURIDAD
Aunque en las últimas décadas se ha producido una clara apuesta por los cuidados prenatales, los porcentajes de prematuridad se han mantenido y aumentado. Aproximadamente, 1 de cada 10 mujeres embarazadas dan a luz antes de término. Existen diferentes motivos que pueden explicar estas cifras (4).
Una de las principales causas del crecimiento de los partos prematuros es el incremento de la edad materna de las gestantes. El retraso en la edad para tener el primer hijo junto con el avance de las técnicas de reproducción asistida ha permitido este aumento (4). Aunque se observan variaciones entre los distintos países, el 20 % de los nacimientos en Europa en 2014 fueron de mujeres de 35 años o más (2).
Asimismo, el empleo de técnicas de reproducción asistida tiene como consecuencia el aumento en el número de embarazos múltiples que conllevan un riesgo 10 veces mayor de parto prematuro (1). La gestación múltiple representa una cuarta de los recién nacidos pretérmino y cuadriplica las posibilidades de muerte en el período neonatal. Supone, también un mayor riesgo de sufrir animáis congénitas y retrasa el crecimiento (1,2).
LA SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA TAMBIÉN INCREMENTA LA PREMATURIDAD
El peso materno durante y antes del embarazo puede afectar en la evolución del parto y la salud del feto. Las mujeres muy delgadas, pueden tener riesgo de prematuridad debido a la disminución del flujo uterino por mal nutrición. Del mismo modo, aquellas con obesidad cuyo tejido adiposo genera células inflamatorias y presentan mayor riesgo de debates o hipertensión, pueden padecer un parto espontáneo (2,4).
Igualmente, algunos factores uterinos, complicaciones gestacionales y patologías congénitas aumentan las posibilidades de sufrir un parto prematuro. Cirugías o malformaciones uterinas; alteraciones del volumen del líquido amniótico; infección sistémica, neumonía, son algunas de las circunstancias que se pueden dar (2,4)
El tabaquismo materno y la exposición a sustancias tóxicas durante el embarazo son otro de los factores que pueden afectar al crecimiento fetal y a su desarrollo. Aumenta el riesgo de recién nacidos con bajo peso al nacer, parto prematuro y anomalías congénitas (1,2,4).
Además de las causas relacionadas con el ámbito de la salud, la situación socioeconómica desfavorable relacionada con niveles de educación maternos y categoría profesional de los padres, es un factor determinante. Las medidas para mejorar la atención antenatal, dietética y social son eficaces para reducir las desigualdades y corregir la tasa de prematuridad (1,2,4).
MANEJAR LAS COMPLICACIONES
Las complicaciones a largo y corto plazo originadas por el parto pretérmino están relacionadas con la inmadurez del recién nacido – resultante de la reducción gestacional- y la hipoxia – derivada de la ineficacia en la adaptación respiratoria postnatal tras la supresión de la oxigenación transplacentaria- (1).
La incidencia y la gravedad de las complicaciones de la prematuridad aumentan con la reducción de la edad gestacional y el peso al nacer (5). A continuación, realizaremos un repaso de las principales patologías que pueden presentar los bebés nacidos antes de término y la terapia aplicable para manejarlas.
PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS
La función pulmonar de los recién nacidos prematuros puede estar motivado por diversas razones. Generalmente, los problemas respiratorios o pulmonares tienen su origen en la inmadurez del sistema neurológico central y la debilidad de la musculatura respiratoria. Esta atonía pulmonar esta relacionada, generalmente, al bajo desarrollo alveolar, déficit en la síntesis de surfactante o aumento de la membrana alveolocapilar (1).
Las complicaciones respiratorias son la primera causa de morbimortalidad en los recién nacido pretérmino. Las más comunes son el síndrome de distrés respiratorio, la insuficiencia respiratoria y la displasia broncopulmonar (1,5).
La administración traqueal de surfactante exógeno es el tratamiento mejor evaluado en el cuidado neonatal ya que ha posibilitado el cambio en el pronóstico de supervivencia de los recién nacidos prematuros y mejora su calidad de vida (1,6). Su aplicación logra reestablecer una buena función pulmonar y un adecuado intercambio gaseoso. Al mismo tiempo que evita otros problemas como el enfisema intersticial, neumotórax o alteraciones neurológicas a largo plazo (6).
Para su administración se recomienda el uso de procedimientos poco invasivos, como la técnica LISA. Mediante la aplicación de este procedimiento se puede suministrar el surfactante estando conectado a ventilación no invasiva, imprescindible para recién nacidos extremadamente prematuros o prematuros que han desarrollado enfermedad pulmonar crónica y que tienen necesidad de soporte respiratorio prolongado (5,6).
TRASTORNO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La inmadurez del sistema nervioso central del recién nacido es una constante en las complicaciones que presentan este tipo de pacientes (1).
Los recién nacidos de menos de 34 semanas de gestación presentan coordinación inadecuada de los reflejos de succión y deglución, y deben ser alimentados por vía intravenosa o por sonda nasogástrica.
La fragilidad de la matriz germinal y la escasa migración neuronal favorecen a que los recién nacidos antes de término sean propensos sufrir hemorragias. Algunas de estas lesiones pueden ser factores determinantes en la parición de complicaciones mayores de desarrollo neuromadurativo o, incluso, provocar parálisis cerebral (1,5).
Los recién nacidos prematuros están expuestos a retrasos madurativos y cognitivos. La vigilancia y evaluación para la detección de problemas visuales, auditivos y neuromadurativos es esencial en estos pacientes. Su localización temprana permitirá prevenir y tratar complicaciones relacionadas con profesionales sanitarios especializados en cada una de las áreas de salud que pueden verse afectadas (5).
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
La incidencia de cardiopatías congénitas entre los recién nacidos prematuros es baja. La complicación cardíaca más habitual en los recién nacidos pretérmino es la persistencia del ductus arterioso.
Este síndrome se observa en casi la mitad de los recién nacidos cuyo peso al nacer es < 1.750 g y en alrededor del 80% de aquellos con peso al nacer < 1.000 g (5).
Otra complicación cardiovascular común en esta población es la hipotensión. Su aparición está relacionada con la falta de capacidad del sistema nervioso autónomo para mantener la vascularura y factores como la sepsis o disfunción cardíaca (1)
PROBLEMAS OCULARES
Los recién nacidos pretérmino son una población de riesgo oftalmológico (1).
La vascularización de la retina se completa en un periodo avanzado de la edad gestacional, muy cercano al término. POr lo que la prematuridad favorece un desarrollo vascular anormal y, en ocasiones, defectos de la visión que incluyen la ceguera (retiponatía). La incidencia de es mayor cuanto menor sea la edad gestacional del paciente. Las formas más graves en las que se presenta esta enfermedad son en aquellos niños prematuros con edades gestaciones inferiores a las 28 semanas y un peso por debajo de los 100 gr (1,5).
DIFICULTADES GASTROINTESTINALES
La intolerancia alimentaria es muy frecuente porque los lactantes prematuros tienen la capacidad gástrica reducida, reflejos de succión y deglución poco desarrollados , reflujo gastroesofágico, y una motilidad gástrica e intestinal insuficiente por lo que se presenta, frecuentemente, retrasos en la evacuación y meteorismo (1,5).
La tolerancia a la alimentación aumenta con el tiempo, sobre todo cuando los niños son capaces de recibir cierta alimentación enteral. Sin embargo, debido a la vulnerabilidad de estos bebés, es fundamental la elección de un sistema de nutrición seguro, que evite los errores de conexión con dispositivos destinados a otras aplicaciones; preciso; y adaptado a sus características, es decir, con un conector pequeño y ligero que reduzca el riesgo de lesiones y permita una correcta limpieza evitando, así, posibles contaminaciones de las soluciones administradas (5,7).
Por otro lado, uno de los problemas más comunes del tubo digestivo relacionados con la prematuridad es la enterocolitis necrotizante. Es la urgencia quirúrgica más frecuente en recién nacidos prematuros. Se manifiesta con sangre en las heces, intolerancias alimentarias y abdomen distendido (1,5).
COMPLICACIONES INMUNILÓGICAS
El sistema inmune de los niños prematuros es inoperante. La sepsis o la meningitis son alrededor de 4 veces más probables en el recién nacido prematuro y ocurren en casi el 25% de los lactantes con muy bajo peso al nacer (5).
La mayoría de las infecciones vienen dadas durante las manipulaciones clínicas que el recién nacido pretérmino requiere durante la estancia hospitalaria. Por ejemplo, la correcta elección del cateterismo vascular y su correcta colocación son imprescindibles para evitar las infecciones en este tipo de pacientes con un sistema inmune tan debilitado. La elección del número de luces también es de vital importancia para la administración de terapias de larga duración. La recomendaciones apuntan a la elección de catéteres de una sola luz en silicona, siempre que sea posible, para disminuir las puertas de entrada a bacterias. Sin embargo, en aquellos pacientes que necesiten la administración de múltiples fármacos incompatibles o nutrición parenteral, diferentes estudios han demostrado que la elección de catéteres de más de una luz, disminuye el estrés y dolor en el paciente y evitan manipulaciones innecesarias que aumenten el riesgo de infección (1,5.8)
Las infecciones, también están asociadas a otros procedimientos habituales como, la intubación endotraqueal o incorrecta antisepsia y cuidado de la piel (5).
ENFERMEDADES METABÓLICAS y ENDOCRINAS
Una de las complicaciones más habituales causada por la ineficiencia del sistema metabólico de los recién nacidos prematuros es su dificultad en la termorregulación que favorece la aparición de hipotermia en los recién nacidos prematuros (1).
Para hacer frente a esta grave situación, estudios recientes demuestras los beneficios del uso de bolsas de poliuretano y de gorritos del mismo material que cubran el cuerpo del paciente. De este modo se reduce la caída de la temperatura corporal en, al menos 1ºC, en recién nacidos con bajo peso (9).
Además, de la termorregulación, las irregularidades del sistema metabólico pretérmino desarrollan otros problemas en los pacientes. La hipoglucemia e hiperglicemia; la hiperbilirrubinemia, debida al desarrollo inadecuado de las herramientas de excreción hepática y, en casos poco frecuentes, al retraso del pinzamiento del cordón umbilical; enfermedad ósea metabólica, en recién nacidos extremadamente prematuros; e hipotiroidismo congénito, caracterizado por niveles bajos de tiroxina (5).
En niños prematuros gravemente enfermos se puede producir un hipotirosinemia transitoria. En este caso será necesario la práctica de un cribaje tiroideo que se repetirá de forma rutinaria en la practica asistencial como parte de la evaluación del desarrollo del prematuro (1).
PATOLOGÍAS RENALES
La función renal es limitada, debido a la inmadurez del sistema del recién nacido pretérmino. En los niños alimentados con leche de fórmula puede parecer acidosis metabólica tardía como consecuencia de la incapacidad de los riñones de eliminar ácidos fijos (5).
Bibliografía:
- Rellan Rodríguez, S., García de Ribera, C., & Aragón García, M. (2008). El Recién Nacido Prematuro (pp. 64-74). AEPED. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/8_1.pdf
- Palanca Sánchez, I. (2014). Unidades de Neonatología. Estándares y recomendaciones de calidad (pp. 29-32). Madrid: MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/NEONATOLOGIA_Accesible.pdf
- Nacimientos prematuros. (2018). Revisado el 3 Augosto 2020, en https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth
- Herranz, A., Sánchez, E., Cobo, M., Arnal, M., & Salvia, M. Prematuridad | Niños Prematuros | PortalCLÍNIC. Revisado el 30 de Julio 2020, en https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/prematuridad
- Stravis, R. (2019). Recién nacidos prematuros – Pediatría – Manual MSD versión para profesionales. Revisado el 28 Julio 2020, en https://www.msdmanuals.com/es/professional/pediatr%C3%ADa/problemas-perinatales/reci%C3%A9n-nacidos-prematuros
- López de Heredia Goya, J., & Valls i Soler, A. (2008). Síndrome de dificultad respiratoria (pp. 308-309). Barakaldo.: AEPED. Revisado en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/31.pdf
- Malek, H. (2019). ENFit un sistema incompatible con la seguridad neonatal. Retrieved 3 August 2020, from https://blog.vygon.es/enfit-no-seguro-neonatos/
- García, F. (2020). Evitar la multipunción en neonatos, uso de PICC de doble luz. Retrieved 3 August 2020, from https://blog.vygon.es/neonatos-picc-doble-luz/
- Reguera, M. and Fric, K., 2020. Hipotermia En Recién Nacidos, ¿Cómo Prevenirla?. Vygblog – Vygon España. Available at: <https://blog.vygon.es/hipotermia-rn> .
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