La alta cantidad de variables implicadas en la patología de la aorta la convierte en todo un desafío para la medicina. Tal es la complejidad técnica y tecnología que, a nivel diagnóstico y terapéutico participan diferentes especialidades: cardiología, cirugía cardíaca, cirugía vascular, anestesiología y radiología, entre otras.
¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?
- Tipos de aneurismas: ubicación y morfología
- Enfoque quirúrgico
- Cirugía abierta
- Monitorización hemodinámica
- Ecocardiografía transesofágica (ETE)
- Monitorización neurológica
¿Quieres saber más sobre la cirugía de aorta ascendente y arco aórtico? Permanece en esta página y lee la entrada completa.
La alta cantidad de variables implicadas en la patología de la aorta la convierte en todo un desafío para la medicina. Tal es la complejidad técnica y tecnología que, a nivel diagnóstico y terapéutico participan diferentes especialidades: cardiología, cirugía cardíaca, cirugía vascular, anestesiología y radiología, entre otras.
Tipos de aneurismas
Ubicación
La ubicación más común de un aneurisma es la aorta, responsable de transportar sangre oxigenada desde el corazón al resto del cuerpo. 2
Según la localización, el diafragma nos delimita dos territorios:
- Aneurismas de aorta torácica. 1
- Aneurisma de aorta abdominal. 1
Podemos encontrarlos en distintas áreas del cuerpo:
- Vasos sanguíneos del cerebro: aneurisma cerebral. 2
- Aorta. 2
- Cuello. 2
- Intestinos. 2
- Riñones. 2
- Bazo. 2
- Vasos de las piernas: aneurismas ilíacos, femorales y poplíteos. 2
En este artículo, nos centraremos en la cirugía de aorta ascendente y arco aórtico. 2
Morfología
Los aneurismas pueden presentar dos formas características:
- Fusiforme: por norma general, el aneurisma fusiforme sobresale o se hincha alrededor de todos los lados del vaso sanguíneo. 1,2
- Sacular: sobresale o se hincha solo en uno de los lados de vaso sanguíneo. 1,2
Enfoque quirúrgico
Al abordar una cirugía vascular encontramos dos enfoques quirúrgicos característicos para el tratamiento:
- Cirugía endovascular: el procedimiento consiste en introducir un catéter y, a través de este, colocar una prótesis en la porción del aneurisma, la cual se extiende o despliega (stent). Este tipo de procedimientos se hace bajo anestesia local practicando una pequeña incisión y se usa como preventivo a la rotura del aneurisma.
- Cirugía abierta: se realiza una larga incisión para tener acceso directo a la visualización y tratamiento del problema. Se suele optar por esta opción cuando hay riego inminente de rotura, enfermedad autoinmune, infección o debido a la reconversión de un proceso endovascular a abierto.
La monitorización hemodinámica tiene un papel fundamental en las cirugías abiertas debido a los cambios hemodinámicos que pueden producirse durante este tipo de intervención.
En algunos casos complejos, el cirujano puede optar por una combinación de métodos mínimamente invasivos y abiertos.
Cirugía abierta
La cirugía de aorta puede ser de extrema urgencia, cuando se produce una rotura o disección de un aneurisma, así como programada, es decir, de un aneurisma previamente diagnosticado. 1
La cirugía abierta de aorta torácica ascendente es el estándar de atención para el manejo de distintas patologías aórticas, entre las que se incluye: 1
- Aneurisma aórtico torácico ascendente. 1
- SAA con afectación de aorta ascendente. 1
- Enfermedades genéticas con afectación de la aorta. 1
En este tipo de procedimiento, el trabajo en equipo de cirujanos, anestesiólogos, perfusionistas y enfermería cobra gran importancia debido a su complejidad. 1
Monitorización hemodinámica
Tanto la técnica anestésica como la monitorización deberán adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente, planteando grandes retos incluso para el profesional más experimentado. 1
La monitorización debe ser lo más completa e inmediata posible, principalmente en el caso de cirugías urgentes. 1
La cirugía abierta de la aorta ascendente puede requerir el uso de la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC) e incluso, en algunos casos, parada circulatoria y medidas específicas para proteger el cerebro, la medula espinal, los riñones, las vísceras y las extremidades inferiores. 1
Monitorización estándar
La monitorización estándar recogida por la American Society of Anesthesiologists incluye oxigenación, ventilación, circulación y temperatura: 1
- Electrocardiografía continua: derivaciones II y V5 con tendencia informatizada del segmento ST para detectar isquemia y/o arritmias. 1
- Oximetría de pulso. 1
- Mediciones intermitentes de la PA. 1
- EtCO2: end tidal CO2. 1
Debido al tipo de procedimiento y los posibles riesgos, durante la cirugía de aorta ascendente y arco aórtico también se incluye la monitorización cardiovascular y neurológica. 1
Parámetros hemodinámicos
Presión arterial invasiva
La presión arterial media (PAM) es un parámetro de gran valor que determina la fuerza de bombeo del corazón y la elasticidad de los vasos. Para cada ciclo cardiaco, dicha presión varía entre dos valores, uno máximo que es la presión arterial sistólica y uno mínimo conocido como la presión arterial diastólica.
Habitualmente, se canalizada previamente a la inducción anestésica para detectar y optimizar el tratamiento de la hipo e hipertensión que puede aparecer durante la intervención.1
Para la selección del sitio de punción se debe tener en cuenta la afectación anatómica de la aorta, la técnica quirúrgica y las estrategias de perfusión. 1
La reparación quirúrgica abierta del arco aórtico requiere, habitualmente, de forma temporal y secuencial, períodos de oclusión y perfusión selectiva de las ramas supra aórticas. Por ello, es necesario más de una línea arterial en diferentes puntos para la monitorización ininterrumpida de las presiones de perfusión de órganos vitales. 1
La medición bilateral invasiva de la presión de la arteria radial permite controlar la presión de perfusión cerebral sin interrupción mientras se realiza la canalización en subclavia directa o con injerto, así como, durante la reparación. 1
Respuesta a volumen
Con el fin de realizar una administración de fluidos de “balance cero”, es decir, evitar infundir volúmenes innecesarios que podrían producir daños, necesitaremos conocer cómo responde el paciente a los fluidos administrados.
Existen diferentes técnicas que pueden ayudarnos a medir cómo responderá el paciente al tratamiento, siendo tanto la variación del volumen sistólico (VVS) como variación de la presión del pulso (PPV) los más empleados en los pacientes quirúrgicos.
Tanto la PPV como la VVS están relacionadas con el ciclo respiratorio. La PPV representa los cambios dinámicos de la presión en este, mientras que la VVS lo hace del volumen.
Estas variables tienen una alta sensibilidad para identificar si un paciente va a responder o no, aumentando su gasto cardiaco ante una infusión de fluidos. Son en la actualidad la primera opción para evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con fluidos.
Flujo
Entre el 15 y el 25% del gasto cardíaco está dirigido al cerebro, con un flujo sanguíneo cerebral de 40-50 ml/100 g de tejido cerebral/min.4
Por ello, contar con parámetros de flujo como el gasto cardíaco (GC) y el volumen sistólico (VS) será necesario para conocer la evolución del paciente.
Aporte de oxígeno (DO2)
El aporte de oxígeno (DO2) es la cantidad de oxígeno que se suministra al tejido en un minuto. Para que el monitor pueda calcularlo, es necesario introducir valores de hemoglobina y de saturación de oxígeno.
Eficiencia
La eficiencia del ciclo cardíaco (CCE) también resultaría útil ya que aporta información sobre la cantidad de energía que está gastando el sistema cardiovascular en eyectar la sangre en cada sístole.
Ecocardiografía transesofágica (ETE)
La ETE tiene un papel fundamental para el manejo de los pacientes de cirugía cardiaca y de aorta torácica. Permite realizar una evaluación cardiovascular morfológica y funcional bidimensional y tridimensional. Se recomienda utilizar en todos los procedimientos quirúrgicos aórticos torácicos abiertos en adultos, entre los que se incluye el arco aórtico. 1
Monitorización neurológica
La neuromonitorización tiene gran importancia en este tipo de cirugía, debido a las implicaciones anatómicas referentes a la aorta ascendente y arco aórtico.1
El tipo de monitorización neurológica más utilizada en la cirugía del arco aórtico son:1
- Electroencefalograma (EEG) .1
- BIS.1
- Oximetría cerebral (NIRS) .1
- Potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y motores (PEM).1
- Otros métodos: doppler transcraneal, saturación venosa de oxígeno en el seno de la yugular y monitorización acido-base.1
La cirugía abierta de la aorta ascendente y del arco aórtico presenta grandes desafíos, por ello el trabajo en equipo y una monitorización precisa nos permitirá individualizar el tratamiento y aumentar las probabilidades de éxito.
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Bibliografía
- López Gómez, A., Rodríguez, R., Zebdi, N., Ríos Barrera, R., Forteza, A., Legarra Calderón, J. J., Garrido Martín, P., Hernando, B., Sanjuan, A., González, S., Varela Martíne, M. N., Fernández, F. E., Llorens, R., Valera Martínez, F. J., Gómez Felices, A., Aranda Granados, P. J., Rafael Sádaba Sagredo, Echevarría, J. R., & Silva Guisasola, J. (2020). Guía anestésico-quirúrgica en el tratamiento de la cirugía de la aorta ascendente y del arco aórtico. Documento de consenso de las Sociedades Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular y la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del Dolor. Cirugía Cardiovascular, 27(2), 47–74. https://doi.org/10.1016/j.circv.2020.02.004
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- Rodríguez-Boto, G., Rivero-Garvía, M., Gutiérrez-González, R., & Márquez-Rivas, J. (2015). Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal. Neurología, 30(1), 16–22. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2012.09.002
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