¿Cómo saber si mi paciente tiene sobrecarga de volumen?

Por Francisco Cota

6 Nov, 2024

La fluidoterapia es imprescindible en el tratamiento de pacientes críticos. Sin embargo, seleccionar el fluido y cantidad idónea para el paciente no es una fórmula universal y un manejo inadecuado de los líquidos conduce a una morbilidad y mortalidad significativas.

En este aspecto, la sobrecarga de volumen y congestión de líquidos son dos de los principales problemas de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Ante una fisiopatología compleja, es crucial detectar las características de dicha sobrecarga para orientar un tratamiento individualizado.

Determinar un protocolo de actuación que permita determinar si el paciente se encuentra o no en sobrecarga de volumen es clave, especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

¿Cuáles son los riesgos de una sobrecarga de fluidos?

La sobrecarga cardiovascular, donde el corazón se ve sometido a un estrés adicional, puede conllevar a una disfunción cardíaca; o el edema pulmonar son dos de los efectos más frecuentes en una sobrecarga de fluidos.

Además, existen otros riesgos como la isquemia mesentérica, el edema cerebral o las alteraciones de la oxigenación tisular.

Una vez comprendido esto… ¿a qué debemos prestar atención para saber si existe sobrecarga de volumen?

Algoritmo para determinar sobrecarga de volumen

El protocolo o diagnóstico para seguir en casos de sobrecarga de volumen (volume overload) y SDRA (Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo) se basa en ELVW y VS.

Sobrecarga de volumen
Fotografía original Dr. Francisco Cota
Sobrecarga de volumen
Fotografía original Dr. Curro Cota

4 técnicas de monitorización en sobrecarga de volumen y/o SDRA en pacientes en situación de shock o alto riesgo quirúrgico

Además, relacionando los datos obtenidos con el PVC obtendremos una mayor información. De ser posible, mejoraría de relacionarla con el PECP.

Algoritmo para determinar si el paciente está o no sobrecargado de volumen. Derechos de autor de Francisco Cota.

A la hora de detectar el trigger de la hipoperfusión, debemos fijarnos en los siguientes parámetros: CO, ELVW, VS, RCT y VPP.

El protocolo para la administración de fluidos sería el siguiente:

Trigger hipoperfusión. Derechos de autor del Dr. Francisco Cota
  • Gravimetría: método de referencia. Postmortem.
  • TDI: guía la terapia con diuréticos y fluidos. EVLW validado al contrastarlo con gravimetría. Asumimos que el volumen de sangre pulmonar es el 20-25% del GEDV (Sakka, 57 PAC críticos). Estimamos, no es una medida precisa.
  • Eco: líneas B no cuantifican el edema pulmonar, incremento de agua pulmonar extravascular. Efusiones pleurales, NT, consolidaciones pulmonares, función diafragmática (POCUS)
  • TAC: Cuantifica lo aireado que está el pulmón durante da VM y maniobras de reclutamiento (hipoxemia, inestabilidad hemodinámica)
  • Hemorragia pumonar-distención VI: disnea, disminuida SaO2 mano derecha, secreciones acuososanguinolentas, rosadas

La ecocardiografía, es un método no invasivo, por lo que tiene pocos riesgos para la salud del paciente. Además, aporta una alta precisión, es precisamente por esta razón por lo que se utiliza de forma habitual para comprobar la precisión y exactitud de los sistemas de monitorización hemodinámica.

Entre los métodos con los que se ha comparado se encuentra el método P.R.A.M., el cual obtuvo una gran correlación con la ecocardiografía, demostrando que es un sistema fiable para el seguimiento hemodinámico en cirugía vascular.

Recomendaciones para evitar la sobrecarga

Existen tres recomendaciones que pueden ayudarnos y guiarnos para evitar la sobrecarga de volumen.

  • Enfoque individualizado: realizando un seguimiento de parámetros hemodinámicos clave para conocer el estado del paciente e individualizar el tratamiento
  • Terapia guiada por objetivos (GDT): esta técnica de monitorización continua de los parámetros hemodinámicos del tratamiento, permite un uso más adecuado de fluidos, vasopresores e inotrópicos. Es imprescindible contar con un sistema avanzado de monitorización hemodinámica para conseguir una información precisa y fiable.
  • Indicadores de respuesta a fluidos: identificar si es precarga-dependiente (responde a infusión de fluidos) para evitar complicaciones. Existen diversas técnicas como el test fluid challenge o la variación del volumen sistólico (VVS) y la variación de presión de pulso (PPV).

Identificar los parámetros clave, conocer los protocolos de actuación y contar con las herramientas necesarias para obtener una información fiable y de calidad nos permitirán un mayor control del tratamiento del paciente y un mejor manejo.

Medidas terapéuticas en situaciones de sobrecarga de volumen o distrés:

  • Restricción hídrica – Balances negativos
  • Reanimación con Albúmina
  • Optimización nutricional
  • Ventilación de protección pulmonar
  • Empleo precoz de diuréticos
  • Valorar ultrafiltración continua lenta
  • Terapias de depuración renal extracorpórea

Bibliografía

 Mateu Campos, M., Ferrándiz Sellés, A., Gruartmoner De Vera, G., Mesquida Febrer, J., Sabatier Cloarec, C., Poveda Hernández, Y., & García Nogales, X. (2012). Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Medicina Intensiva, 36(6), 434–444. https://doi.org/10.1016/j.medin.2012.05.003)

Romagnoli, S., Ricci, Z., Romano, S. M., Dimizio, F., Bonicolini, E., Quattrone, D., & De Gaudio, R. (2013). FloTrac/Vigileo(TM) (third generation) and MostCare(®)/PRAM versus echocardiography for cardiac output estimation in vascular surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 27(6), 1114-1121. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2013.04.017

Francisco Cota

Experto en monitorización hemodinámica
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En el ámbito de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo, la ausencia o insuficiencia de una monitorización hemodinámica precisa constituye una laguna peligrosa en su proceso asistencial. 

Existen una serie de peligros potenciales asociados a una monitorización inadecuada de este grupo especialmente vulnerable y saber cómo emplear esta herramienta es indispensable para el profesional sanitario. 

Frederic Michard, Doctor en Medicina de Cuidados Críticos formado en París y en el Massachussets General Hospital-Harvard Medical School de Boston, nos comparte 5 reglas para monitorizar a pacientes quirúrgicos de alto riesgo:

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La ecocardiografía es una técnica empleada de forma rutinaria en muchas unidades de cuidados intensivos debido a sus diversas aplicaciones clínicas. Su evolución hacia distintas aplicaciones en diagnóstico, monitorización y manejo de pacientes clínicos la convierte una herramienta de gran utilidad para los profesionales.

Son varios los estudios indican que podría emplearse en la gran mayoría de pacientes de UCI para determinar el impacto hemodinámico de los cambios estructurales detectados por la ecocardiografía estándar e identificar objetivos específicos para mejorar los estados hemodinámicos en desarrollo.

¿Qué debemos conocer de esta técnica?

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En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y REAs es común una administración liberal de fluidos. Ello puede llevar a una sobrecarga de volumen o empeorar cuadros clínicos de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA).

Y es que, la administración de fluidos debe ser muy cuidadosa y guiarse según los distintos niveles de monitorización, así como adecuarse a la gravedad de cada caso específico.

¿Cómo debemos realizar la monitorización hemodinámica en cada caso?

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