Los bloqueos de plexos son una técnica popular en los médicos especialistas en dolor, en cuanto su utilidad se extiende a un amplio rango de procedimientos, dentro y fuera del operatorio. En este campo, la precisión es crucial, así como un nivel de formación y práctica para reducir complicaciones.

Uno de los procedimientos que ilustra esta noción es el bloqueo del plexo braquial, empleado para bloquear la transmisión de señales nerviosas en el conjunto de nervios que controla el brazo y la mano. Esta técnica altamente empleada, en manos inexpertas puede desencadenar consecuencias devastadoras, llegando a producir parálisis permanente de los nervios involucrados, con una pérdida de la función sensorial y motora irreversible.

Cada bloqueo engloba una serie de indicaciones, según su nivel de complejidad y posición anatómica. En este artículo, ponemos el foco en el miembro superior para hablar del bloqueo del plexo braquial, las posible complicaciones que pueden surgir y cómo prevenirlas o solventarlas siempre y cuando sea posible.

Consideraciones a partir de una revisión cronológica de la literatura

Dentro de las diferentes técnicas de anestesia regional existentes, los bloqueos nerviosos, únicamente de plexos en un inicio y actualmente envolviendo también el concepto de “bloqueos fasciales”, han sufrido múltiples desarrollos. La perfección de la técnica y su grado de utilidad para afrontar no sólo el manejo del dolor intraoperatorio, sino también situaciones como el dolor crónico, han propiciado el interés de los estudiosos.

Es innegable que el ultrasonido es una guía para el profesional sanitario, permitiéndole planificar y localizar la punta y trayectoria de la aguja; lo que a su vez evita gran número de inyecciones accidentales y sus consecuentes complicaciones. Con todo, es en la examinación ecográfica donde los conocimientos y técnica del operador juegan un importante rol.

Peligros en un bloqueo del plexo braquial

Plexitis Braquial

Se trata de una enfermedad caracterizada por la inflamación del plexo braquial, provocando un dolor agudo en el hombro, así como el déficit motor y sensitivo en la extremidad superior. Una condición con incidencia baja, (1,64 casos anuales por cada 100.000 personas, siendo más frecuente en pacientes varones), que puede ser prevenida y tratada con los conocimientos necesarios.

Alkheder, Said y VanZweden quienes realizan una revisión de la plexitis braquial a partir de un caso concreto de una mujer de 56 años, que lo desarrolla tras una reparación del manguito rotador, para la cual se le realizó un bloqueo del plexo braquial derecho. A partir de ello, se extraen una serie de conclusiones:

• Prevención: la detección precoz, el drenaje, los antibióticos y un tratamiento conservador se establecen como factores cruciales para evitar lesiones nerviosas y complicaciones neurológicas posteriores. Alrededor del 95% de los casos de plexitis presentan dolor en el hombro, combinado con debilidad simultánea o retardada.
• Tratamiento: en el caso del estudio, la plexitis se contrajo tras la colocación de un catéter nervioso periférico, complicada por la formación de un absceso, por lo que se empleó una MRI multiplanar multi-secuencia para detectarlo. Si bien se trató de un caso leve, los autores explican como puede llegar a causar un déficit neurológico en la extremidad superior derecha con edema asociado. Y es que la gravedad de la plexitis braquial puede ser mayor y afectar la función neural del paciente.
• Casos graves: Dado que la intervención quirúrgica es arriesgada por la propia localización del absceso, pueden realizarse drenajes quirúrgicos guiados por ecografía que eliminen el líquido, unido al inicio precoz de antibióticos de largo espectro, analgésicos y antiinflamatorios.

Parálisis hemidiafragmática

Se trata de una complicación causada por el bloqueo involuntario del nervio frénico, en especial cuando el bloqueo es realizado por encima de la clavícula (1-7). La parálisis hemidiafragmática puede reducir la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado a 1 segundo entre un 20 y un 30%, y puede ser un problema grave entre aquellos con alguna enfermedad pulmonar subyacente o función pulmonar marginal.

Si bien el bloqueo supraclavicular es aquel con mayores probabilidades de enfrentarse a esta parálisis hemidiafragmática, con una incidencia que oscila entre el 30 y el 60% de los pacientes, no es el único abordaje que lo sufre. El abordaje infraclavicular, debido a la distancia entre el nervio frénico y el lugar de realización del bloqueo, aunque con menor incidencia, también tiene una utilidad más limitada.

Mencionar, además, que diversos estudios han propuesto estrategias para que no afecte al diafragma, tales como la administración de 20ml de ropivacaína a 0,75%, tal y como recoge el estudio “Hemidiaphragmatic paresis can be avoided in ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block”.

Lesión del plexo braquial

La lesión del plexo braquial es una complicación potencial a la hora de realizar dicho bloqueo o en la punción de un vaso. Se produce como una consecuencia del traumatismo provocado con la aguja, la neurotoxicidad de los agentes de inyección y la formación de hematomas.

Cómo detectarlo y posibles causas

Las causas de lesión del plexo más comunes son:

• Trauma directo por la aguja, acompañado de síntomas agudos de dolor irradiado distalmente por la extremidad en la distribución del nervio; aunque también puede suceder tras varios intentos de cateterizar la vena subclavia.
• Neurotoxicidad química: la naturaleza del agente inyectable juega también un rol importante en una posible lesión. Estudios experimentales, como el de Yamashita, A. et al (2003) y el de Radwan, IA. et al. (2002) analizan como ciertos anestésicos locales son potencialmente neurotóxicos.
• Hematoma, pseudoaneurisma o síndrome compartimental de la fascial braquial medial: pueden aparecer tras lesionar el plexo, pudiendo presurizar el nervio e introduciendo cambios isquémicos. Algunos estudios mencionan también la posibilidad de muerte axonal o degeneración walleriana.

Estas pueden ser detectadas mediante diferentes métodos, tales como la electromiografía (mostrando el nivel de pérdida funcional con estimulación del nervio proximal), estudiando la conducción nerviosa, con resonancia magnética y ecografía para visualizar el nervio.

Prevención y tratamiento

El conocimiento de la técnica y del historias médico del paciente son los dos puntos de partida primordiales para abordar el bloqueo y prevenir complicaciones. Además, el empleo de la ecografía para aumentar el grado de precisión y una monitorización continua, durante y tras el procedimiento, permiten detectar y corregir complicaciones más graves.

En cuanto al tratamiento de esta lesión, es similar a otras lesiones nerviosas, donde hay que comprender que cada paciente tiene distintas necesidades y situaciones. Si las lesiones no son degenerativas o los fascículos están intactos, se recomienda un tratamiento conservador. Los medicamentos consisten en analgésicos opiáceos y no opiáceos; y otros fármacos para control del dolor neuropático agudo (antidepresivos, estabilizadores de membrana…). Mencionar además la importancia de iniciar la fisioterapia lo antes posible para prevenir la atonía.

Donde las lesiones sean de mayor gravedad y las alteraciones sensoriales o motoras tengan una degeneración grave, será necesario la intervención quirúrgica. Especialmente, si se forma un hematoma, debe extirparse rápidamente.

OTRAS COMPLICACIONES EN EL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

Algunas complicaciones que pueden surgir al realizar la técnica son:

1. Dispersión accidental del anestésico
2. Riesgo de inyección intravascular, al inyectar accidentalmente el anestésico local en un vaso sanguíneo, pudiendo resultar en toxicidad sistémica
3. Bloqueo inadvertido del nervio vago, pudiendo resultar en una parálisis de las cuerdas vocales o obstrucción de las vías respiratorias
4. Bloqueo accidental del nervio frénico (más probable en el abordaje interescalénico) si el anestésico local se dispersa hacia arriba, causando paresia del diafragma
5. Síndrome de Horner, debido a un bloqueo accidental del sistema nervioso simpático cervical, dado que comparten un espacio anatómico en el cuello.

Con todo, las complicaciones mencionadas suelen tener efectos de menos gravedad y transitorios.

Anatomía, anatomía y anatomía

Tal y como se recoge a lo largo del artículo, solo mediante el conocimiento anatómico extenso, la destreza en la colocación de la aguja o el reconocimiento sobre los posibles abordajes a realizar pueden prevenirse los riesgos en las intervenciones.

Aunque existen acuerdos aceptados como que ambos lados no deben bloquearse simultáneamente, o que en aquellos pacientes con capacidad respiratoria comprometida debe procederse con precaución, cada situación y paciente tiene una situación específica y supone un reto único para el profesional sanitario.

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Bibliografía

Alkheder, M. A., Said, J., & VanZweden, D. J. (2022). Treatment of Brachial Plexitis: A Complication of Brachial Plexus Regional Nerve Block. Cureus, 14(10), e30105. https://doi.org/10.7759/cureus.30105

Kim, H. J., Park, S. H., Shin, H. Y., & Choi, Y. S. (2014). Brachial plexus injury as a complication after nerve block or vessel puncture. The Korean journal of pain, 27(3), 210–218. https://doi.org/10.3344/kjp.2014.27.3.210

Li, J., & Szabova, A. (2021). Ultrasound-Guided Nerve Blocks in the Head and Neck for Chronic Pain Management: The Anatomy, Sonoanatomy, and Procedure. Pain physician, 24(8), 533–548.

Oh, C., Noh, C., Eom, H., Lee, S., Park, S., Lee, S., Shin, Y. S., Ko, Y., Chung, W., & Hong, B. (2020). Costoclavicular brachial plexus block reduces hemidiaphragmatic paralysis more than supraclavicular brachial plexus block: retrospective, propensity score matched cohort study. The Korean journal of pain, 33(2), 144–152. https://doi.org/10.3344/kjp.2020.33.2.144

O’Keefe DM. (1980) Brachial plexus injury following axillary arteriography. Case report and review of the literature. J Neurosurg, 53, 853-867

Porzionato A, Montisci M, Manani G. (2003). Brachial plexus injury following subclavian vein catheterization: a case report. J Clin Anesth, 15, 582-586

Radwan IA, Saito S, Goto F. (2002). The neurotoxicity of local anesthetics on growing neurons: a comparative study of lidocaine, bupivacaine, mepivacaine, and ropivacaine. Anesth Analg.; 94:319–324.

Renes, S. H., Spoormans, H. H., Gielen, M. J., Rettig, H. C., & van Geffen, G. J. (2009). Hemidiaphragmatic paresis can be avoided in ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Regional anesthesia and pain medicine, 34(6), 595–599. https://doi.org/10.1097/aap.0b013e3181bfbd83

Tsao, B.E. y Wilbourn, A.J. (2004). Infraclavicular brachial plexus injury following axillary regional block. Muscle Nerve, 30, 44-48

Yamashita A, Matsumoto M, Matsumoto S, Itoh M, Kawai K, Sakabe T (2003). A comparison of the neurotoxic effects on the spinal cord of tetracaine, lidocaine, bupivacaine, and ropivacaine administered intrathecally in rabbits. Anesth Analg, 97:512–519