El catéter midline ha revolucionado el acceso vascular periférico en el mundo adulto y es probable que también cambie mucho el enfoque del cateterismo en pediatría. Este tipo de catéter ofrece mejoras considerables, entre otras, la reducción del número de punciones en el paciente pediátrico. De hecho, la guía mini-MAGIC(1) recomienda:
protocolizar el uso del catéter de línea media, en concreto para su uso en niños hospitalizados que necesitan infusiones compatibles con la vía periférica durante <15 días o pacientes críticos estables <31 días.
Sin embargo, si no se garantiza un mantenimiento adecuado del catéter de línea media el riesgo de complicaciones aumenta notablemente. Las consecuencias pueden ser el malfuncionamiento del dispositivo y en los peores casos efectos adversos en el paciente y hasta la retirada del dispositivo.
En este artículo, presentaremos 5 trucos efectivos para el correcto mantenimiento de un catéter midline pediátrico.
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Resumen del post sobre las medidas a aplicar:
- Mantener una zona de inserción limpia y seca: para ello, usar clorhexidina alcohólica y limpia frotando suavemente durante 30s y deja secar 30s
- Para el lavado del catéter, usar una cantidad de suero salino equivalente a 1 o 2 veces el volumen muerto del catéter con técnica push-stop-push
- Para evitar movimientos de vaivén del catéter (llamado pistoning), fijar bien el dispositivo. Para ello se recomienda usar sistemas adhesivos sin suturas o una fijación con anclaje subcutáneo. Tapar el punto de inserción con un apósito transparente semipermeable
- Aplica la técnica ANTT (Non-Touch) cuando manipulas el catéter
- Asegurarse de que todos los fármacos que se pasan por el catéter sean compatibles con la vía periférica y también compatibles entre sí (evitar riesgo de cristalización).
1. Limpieza correcta de la zona de inserción
La contaminación de la zona de inserción o del catéter midline puede dar lugar a infecciones locales o sistémicas. Las infecciones asociadas a catéteres son, por desgracia, un problema común y pueden llevar a complicaciones graves, como la septicemia.
Se denomina infección extraluminal, las contaminaciones causadas por la invasión de gérmenes desde la piel o desde la parte externa del catéter.
¿En qué consiste una asepsia adecuada?
Por las razones explicadas anteriormente, la limpieza desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de un catéter intravenoso. También ayuda a preservar la integridad de la piel del paciente. Al mantener una higiene adecuada y utilizar productos estériles, se minimiza el riesgo de lesiones cutáneas, irritaciones y dermatitis, lo que contribuye a la comodidad y el bienestar del paciente.
En el caso de los catéteres midline, la asepsia es esencial:
- durante la inserción : es primordial respetar la esterilidad en todo momento en el momento de colocar este tipo de dispositivo. Para ello se recomienda el uso de sets de procedimientos que facilitan el respeto de las etapas y homogeneizan las prácticas;
- en cada cura: el cambio de apósito del catéter se tiene que hacer igualmente con esterilidad y usando la técnica ANTT (Non-Touch)(2) para evitar tocar inútilmente la zona circundante al puno de inserción.
¿Qué se necesita para proceder a una limpieza óptima?
En pacientes pediátricos, el desinfectante recomendado por las guías de referencia en acceso vascular es la clorhexidina al 2% alcohólica (70º). En el último congreso GAVePed se indicó que este desinfectante es seguro y eficaz incluso en neonatos.
El uso de gasas y de guantes estériles son imprescindibles para poder llevar a cabo la técnica correctamente.
¿Cómo se hace una limpieza adecuada?
Si la zona de inserción está sucia, se puede proceder previamente a un lavado con suero salino y luego proceder a la desinfección.
En el caso de pieles más frágiles, es importante retirar el exceso de clorhexidina con suero para evitar posteriores irritaciones o quemaduras.
Un elemento clave para asegurarse de que la clorhexidina pueda actuar eficazmente es el respetar el tiempo de secado:
“es fundamental proceder a la desinfección frotando suavemente durante 30 segundos y también dejar secar durante 30 segundos”.
La fricción es necesaria porque tiene 2 acciones: una como detergente y otra como antiséptico. Los 30 segundos de secado son necesarios para que el alcohol se evapore y se produzca la fijación de la clorhexidina a la piel realizando la acción antibacteriana.
Es importante recordar que mantener la zona limpia y seca ayudará a prevenir infecciones y complicaciones relacionadas con el catéter.
¿Quieres saber MÁS sobre la infección relacionada con el catéter?
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2. Lavado y sellado adecuados
Uno de los pilares más importante respecto al mantenimiento del catéter midline en pediatría es el lavado.
Volumen del lavado
Se recomienda lavar con una cantidad equivalente a 1 a 2 veces el volumen muerto del catéter, siempre bajo la valoración de los profesionales sanitarios y teniendo en cuenta el riesgo de hipervolemia que puede generar en niños muy pequeños y/o críticos.
El lavado se tiene que hacer antes y después de cada administración de medicamentos o fluidos. Se doblará el volumen de lavado después de una extracción sanguínea o transfusión, nutrición parenteral (compatible con la vía periférica) o contraste.
En un niño hospitalizado, el catéter tiene que ser lavado por lo menos una vez por turno para asegurar su permeabilidad, si no está en uso.
Técnica de lavado.
La forma de inyectar el suero salino es de vital importancia para conseguir un lavado eficaz. Para ello, se tiene que aplicar la técnica push-pause(3): consiste en la inyección en min-bolos de toda la cantidad a administrar. El hecho de hacer una inyección intermitente provoca un efecto turbulento en la luz del catéter y permite arrastrar todos los residuos.
Sellado
En pediatría como en adultos, se recomienda proceder al sellado del catéter con suero salino. La cantidad a infundir corresponde al volumen muerto del catéter o hasta el 120% según las guías INS(4) (enfocadas al adulto, las cuales se pueden aplicar en adolescentes) .
Existen otros tipos de sellado, entre otros el citrato. Es importante recordar que antes de acceder a un catéter que ha sido sellado un una solución que no sea suero salino, hay que retirar este sellado.
Caso de la perfusión continua
Bajo la valoración del profesional sanitario responsable, se puede llegar a usar un “guarda vena” con un catéter midline. Se suele hace en catéteres de 2Fr más largos (15-20cm) cuyo diámetro interno es muy pequeño y tiene más riesgo de oclusión.
3. Fijación óptima del catéter
La fijación de un catéter intravenoso es un punto clave que los profesionales de pediatría tienen mucho en cuenta en general ya que la movilidad del paciente pediátrico es un reto al que se enfrentan a diario.
Un catéter mal fijado conlleva un riesgo de flebitis mecánica y de posible trombosis por pistoning (movimiento de vaivén del dispositivo)
Conseguir que el acceso vascular se mantenga in situ es especialmente importante cuando se trata de un midline porque:
- es un catéter que requiere una técnica especifica de colocación con lo cual recolocarlo es más costoso comparando con un catéter corto
- tiene que usarse para toda la duración del tratamiento (se usa un solo catéter).
Uso de un sistema adhesivo sin suturas o de un anclaje subcutáneo
Con un catéter midline muchas veces, no es suficiente usar una fijación similar a la de los catéteres cortos periféricos (tiras adhesivas y colocadas en corbata, por ejemplo). Al ser un catéter de media duración con un prolongador integrado, es necesario recurrir a otro dispositivo:
- el sistema adhesivo sin sutura: conlleva una parte adhesiva en la cual encajan las aletas del catéter y otra que adhiere a la piel.
- Cuando el sistema adhesivo no es suficiente (riesgo de retirada accidental por estirones y sobre todo durante la cura en la cual se retira), se puede usar una fijación con anclaje subcutáneo. Al tener un ancla bajo la piel y 2 piezas que sujetan el catéter, la estabilización es óptima.
Utilización de apósitos transparentes y semipermeables:
La elección de un apósito adecuado es fundamental para el mantenimiento de un catéter midline pediátrico. Se recomienda el uso de apósitos:
- transparentes: permiten la inspección visual del sitio de inserción
- semipermeables: previenen la maceración que puede suceder con otro tipo de apósito no transpirables, y protegen la zona de punción.
Estos apósitos proporcionan una barrera estéril, protegen el catéter de la contaminación y permiten la detección temprana de cualquier signo de infección o infiltración.
4. Manipulación apropiada del catéter
El manejo incorrecto del dispositivo tiene también un impacto clave en el riesgo de infección.
Se denomina infección intraluminal, las contaminaciones causadas por la invasión de gérmenes desde las conexiones del catéter o por unas soluciones contaminadas (error de asepsia en la preparación de las jeringas o bolsas de perfusión).
¿Cuál es la forma correcta de manipular un midline?
El uso de la técnica ANTT favorece la prevención de las infecciones: consiste en evitar tocar sitios claves en este caso, la conexión del catéter.
Desinfección de las conexiones
Para asegurarse de la correcta desinfección de las conexiones del catéter antes de conectar un prolongador o un set de infusión, es necesario desinfectar frotando vigorosamente mínimo 15segundos con una gasa empapada de clorhexidina alcohólica y dejar secar 30 segundos.
5. Administración correcta de los fármacos
Existe un alto riesgo de cristalización si se infunde en la misma luz del catéter, 2 fármacos que son incompatibles.
El midline es un catéter periférico y solo se puede usar para la perfusión de fármacos y soluciones compatibles con la vía periférica. En el caso contrario la administración de medicamentos irritantes o vesicantes podrían dañar la vena del paciente y provocar complicaciones entre otras la flebitis.
Para evitar este tipo de errores es primordial contar con la ayuda del servicio de farmacia y establecer una guía de administración de fármacos clara. En su Manual sobre PICC y midline (GAVeCeLT) el Dr. Pittiruti y el Dr. Scoppettuolo proponen una tabla de mucha utilidad.
Las complicaciones en el catéter midline pediátrico pueden tener varios orígenes. Si no se pone en marcha métodos de análisis de las mismas, el dispositivo no podrá ser utilizado cómo se debe y supondrá un gasto adicional para el servicio.
Como ejemplo, el estudio Smith indica que en pediatría, una infección relacionada con el catéter tiene un coste que puede variar entre 36.000$ y 50.000$.
Además de las 5 medidas mencionadas anteriormente es importante recordar que:
- El monitoreo regular y la evaluación del catéter midline son esenciales para detectar cualquier signo de complicaciones o disfunción. Esto incluye la inspección visual del sitio de inserción en busca de signos de inflamación, infección o infiltración. Además, se pueden realizar pruebas de sangre para verificar la función adecuada del catéter y evaluar la permeabilidad del mismo
- la colaboración interdisciplinaria y la comunicación efectiva entre el personal médico, de enfermería y las familias y/o el paciente, desempeñan un papel crucial en el mantenimiento adecuado del catéter midline pediátrico.
En última instancia, al implementar estas medidas en la práctica clínica, se logrará un cuidado óptimo del catéter midline pediátrico, mejorando la calidad de vida de los pacientes y optimizando los resultados clínicos.
Bibliografía
- Ullman et al., The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters in Pediatrics: miniMAGIC, Pediatrics, 145(Suppl 3):S269-S284 – Junio 2020
- Great Western Hospitals – Foundation Trust NHS, Aseptic Non-Touch Technique (ANTT) Policy, version 3 – 2020
- Lei Zhu et al., Mechanism of pulsatile flushing technique for saline injection via a peripheral intravenous catheter, Clinical Biomechanics, Volume 80, Deciembre 2020
- Guías INS, Infusion Therapy Standard of Practice – 2021
- Pittiruti y Scoppettuolo, Manual GAVeCeLT sobre PICC y midline, edición Edra – 2016
- Smith et al., Catheter-related bloodstream infections in children, Am J Infect Control, 36(10):S173.e1-3. – Diciembre 2008
Excelente información , hay muy buen contenido.