Introducción al reto del paciente pediátrico

Cada vez más hospitales solicitan a los equipos de acceso vascular (EIAV) centrados en población adulta que apoyen la inserción y el manejo de dispositivos en niños y neonatos. Este “salto” exige ajustes clínicos, técnicos, organizativos y culturales. La literatura disponible muestra que la especialización pediátrica mejora resultados y seguridad, y que los hospitales deben dotarse de protocolos, competencias y equipamiento específicos para esta población. 

Para la realización de este artículo, se realizó la siguiente pregunta a 3 de las enfermeras más referentes y con más experiencia en acceso vascular ecoguiado en el paciente adulto en el territorio español: Victoria Armenteros, Gloria Ortiz y Maite Parejo. La pregunta fue la siguiente: ¿Cuáles son los principales retos clínicos y técnicos al realizar este tipo de punciones en pacientes pediátricos? ¿De qué manera te impacta a ti, como profesional, trabajar en estos escenarios?

Experiencias clínicas: testimonios de profesionales. El reto del paciente pediátrico en EIAV de adultos

Testimonio 1: Sedación, estrés y dificultad técnica

“Cuando pinchamos todo depende de si se seda al paciente o no. Si se seda de manera adecuada, tenemos menos estrés para el paciente y el procedimiento resulta más fácil, evitando movimientos involuntarios en el paciente y mejorando la técnica incluso cuando el mapeo ecográfico no es bueno.  

Cuando no se seda al niño porque el facultativo no quiere, la sedación es insuficiente o está contraindicado por la situación clínica; en este caso, es una situación límite en la cual el paciente no colabora, llora, la punción se vuelve extremadamente dificultosa incluso fallando en la técnica. Además, los padres lo viven muy mal, incluso volviendo este momento violento llegando a cuestionar la profesionalidad del experto. 

A nivel técnico, es un reto, mucho más dificultoso. Nunca un paciente pediátrico se puede asemejar al adulto, se torna un reto, incluso siendo un ETI con mucha experiencia en el paciente adulto. Cada punción de un niño es un reto para nosotras. 

En cuanto al tema del material, es un tema muy importante y debe estar adaptado al contexto y tipo de paciente. Muchas veces estamos trabajando con materiales inadecuados o con una dificultad extrema para elegir el catéter adecuado por no tener los materiales más aptos.  

Todo esto surge de no ser un equipo exclusivamente pediátrico y por la necesidad generada por el sistema.” 

Victoria Armenteros

Testimonio 2: Patrimonio venoso frágil y rol de la familia

“El estrés en este caso está aumentado. Saber que te vas a enfrentar a un paciente que seguramente tenga un patrimonio venoso más frágil, más reducido y además tienes que contar con la colaboración activa de los padres, por supuesto con su consentimiento, y dependiendo de la edad del niño, he necesitado sedación para llevar a cabo la técnica. 

Son pacientes que ya acuden multipuncionados y que acuden muy nerviosos, puesto que ya han desarrollado rechazo hacia las punciones. Debes trabajar con un equipo que no es el tuyo, en este caso un anestesista o pediatra que te ayude a dar el confort al niño. Es una situación estresante para el niño y para los padres, además teniendo en cuenta que pueden estar presentes en todo momento los padres mientras se ejecuta la técnica, hecho que puede aumentar el estrés de la situación.  

En cuanto al material, no he encontrado tanto problema en el tema de los catéteres; pero si en cuanto a la huella del transductor ecográfico que se torna grande para este tipo de pacientes. 

En cuanto a la gestión de la post inserción, resulta más complicado elegir el material óptimo para una adecuada fijación para que no tire la piel, para que la piel del niño no sufra en exceso, puesto que es una piel más frágil. También surgen dudas como, qué podemos poner encima de esa cura primaria para que el niño pueda ducharse o pueda jugar sin que haya un riesgo de tirón sobre el dispositivo. 

Los desafíos son mayores y los recursos menores porque los tenemos enfocados para el adulto. Con adultos que normalmente son colaboradores. Ya no es solo el momento de la inserción, sino también el cuidado posterior; si no contamos con un equipo específico que se dediquen a este tipo de niños y que sepan lo que les va bien pues no podemos tener los recursos específicos.” 

Gloria Ortiz

Testimonio 3: Sedación y formación específica

“¿Estrés? Sí, no tanto por el hecho del pinchazo sino por las condiciones (material inadecuado, falta de sedación…) 

La sedación es uno de los mayores factores de estrés, pues este, disminuye cuando el paciente está bien sedado y prácticamente desaparece, aumenta el porcentaje de acierto a la primera. 

También la realización de la técnica de manera esporádica en este tipo de pacientes contribuye a que aumente el estrés del operador 

Creo que hace falta más formación sobre todo en neonatos, el paciente pediátrico me resulta más sencillo.” 

Maite Parejo

Principales desafíos en el paciente pediátrico

Todas ellas, coinciden en puntos en común como el material, la sedación, el estrés e incluso la gestión con la familia. En vistas a los testimonios narrados por estas compañeras, podemos abordar los puntos que más debate generan en ellas. 

Diferencias anatómicas y fisiológicas con el adulto

En primer lugar, entender la diferencia: no son “adultos pequeños”. Este tipo de pacientes anatómicamente muestran vasos más pequeños y móviles, con piel habitualmente más frágil; lo cual dificulta tanto el momento de la inserción como las posteriores curas de los dispositivos con mayor riesgo de MARSI. Además, muchos niños cooperan poco por ansiedad o dolor, con riesgo de trauma psicológico si se acumulan intentos fallidos. En este contexto, la selección del dispositivo, la técnica de inserción y las estrategias de analgesia/sedación deben adaptarse al desarrollo y al entorno familiar. 

Elección del dispositivo en pediatría

Otro de los puntos a tratar, es la elección adecuada del dispositivo. El paciente neonatal y el paciente pediátrico muestran algoritmos diferentes al paciente adulto; esto, puede que no sea un hándicap para un experto en acceso vascular de paciente adulto, pero sí que puede serlo el hecho de no contar con los dispositivos adecuados para este tipo de pacientes, por tamaño y materiales. 

Sedación en la punción pediátrica

El siguiente de los conflictos que genera ansiedad en el personal, es la sedación del paciente. En este tipo de paciente, es fundamental conseguir una adecuada sedación para la realización del procedimiento de manera adecuada y segura. En primer lugar, por el paciente y su familia, y en segundo lugar por el operador que va a llevar a cabo la técnica. 

En el caso del paciente y su familia, es necesario para evitar aumentar la ansiedad y que creen rechazo hacia los profesionales y las técnicas a realizar. Además, no podemos olvidar que son pacientes que habitualmente no van a colaborar. En el caso del operador, es prácticamente necesario para poder desarrollar la técnica al primer intento y no dañar el patrimonio venoso más de lo que estará dañado cuando estos pacientes acudan a nosotros, que muchas veces, aunque de forma errónea, suele ser como último recurso. 

Por ello, es fundamental protocolizar con los servicios de anestesia y pediatría los procedimientos a seguir de manera segura para poder llevar a cabo la técnica, siempre dentro de un marco de seguridad para el paciente con el personal adecuado y la monitorización correcta. 

Material y equipamiento específico para pediatría

También encontramos como factor decisivo el uso de material apropiado para este tipo de paciente:  

• Sondas ecográficas con una huella adecuada y un cuerpo de la sonda del tamaño adaptado al paciente. Sondas con huella y cuerpo excesivamente grandes, pueden dificultar la técnica. 
• Agujas de longitud y calibre adecuado para el tipo de paciente que no dificulte las maniobras ni la punción. 
• Microintroductor pediátrico o neonatal, con una longitud menor y adaptada a los Fr. del catéter a insertar. 
• Guía de nítinol con punta floopy. 
• Catéter adecuado tanto en longitud como en diámetro externo, sin excedernos del 33% en relación catéter/vena. 
• Fijaciones adecuadas, como adhesivos libres de sutura de tamaño adecuado, membranas estériles semipermeables transparentes acordes al tipo de paciente con alto índice de transpirabilidad. 
• Anclaje subcutáneo, puesto que este tipo de pacientes tiene un alto riesgo de extracciones accidentales del catéter o muchas veces no accidentales. 
• Material de asepsia, debe ser adecuado en concepto de cantidad de producto aplicado al paciente en caso de la desinfección cutánea. Es decir, no podemos aplicar la misma cantidad de antiséptico en un paciente adulto que en un paciente pediátrico, y mucho menos en un neonato. Debe ser individualizado a la superficie cutánea. Valorar de manera adecuada si la piel del paciente es apta para dispositivos de liberación prolongada de clorhexidina. 

Mantenimiento del dispositivo en pacientes pediátricos

Otra de las variables dentro de la ecuación del paciente pediátrico es el mantenimiento. Como hemos comentado anteriormente, este tipo de paciente no suele ser colaborador, por lo cual se presenta un verdadero reto conseguir que estos dispositivos perduren en el tiempo y nos garanticen completar las terapias de manera adecuada. Para ello, es de vital importancia que el personal que trate con estos pacientes y con este tipo de dispositivos, esté habituado a ello.

En mucho de los casos, son pacientes que se llevaran el dispositivo parcial o totalmente implantado a su domicilio, incluso llegando a hacer una vida relativamente normal como pueda ser ir al colegio o jugar con sus amigos. Por ello, es necesario dar las herramientas adecuadas tanto al personal que trata con ellos como a las familias. 

Formación especializada del personal sanitario

Por último, y quizás más importante en cuanto a el reto del paciente pediátrico en EIAV de adultos, es proveer de formación adecuada al implantador y al personal que posteriormente se hará cargo del paciente y sus DAV. Habitualmente, cuando el DAV acaba en manos de personal inexperto o con falta de conocimientos acaba fallando y el paciente requiere de una nueva inserción. Dar la formación adecuada al personal es de vital importancia para asegurar su funcionamiento hasta el final del tratamiento pautado. 

Checklist de preparación e inserción en pediatría

Una mirada integral al acceso vascular pediátrico

Como conclusiones, el reto del paciente pediátrico en EIAV de adultos, requiere de una mirada integral que incluya una adecuada formación en este tipo de paciente tan complejo, incidiendo en la identificación del paciente DIVA y el uso de la ecografía sistemática, analgesia/sedación acorde a la edad y protocolizada, uso de una fijación segura y bundles estrictos de mantenimiento.  

Los equipos especializados en pediatría y los algoritmos pediátricos han demostrado mejorar el éxito al primer intento, reducir intentos/tiempos y optimizar la experiencia del paciente-familia, siendo siempre que sea posible la primera opción para la atención de estos pacientes. Solo en caso de no poder contar con ellos, se optará por otro tipo de EIAV.