La extracción de dispositivos de acceso venoso central totalmente implantados está asociada con el riesgo de eventos adversos, entre los cuales existen algunos insignificantes y otros más relevantes o graves.
La técnica de extracción adecuada ha sido descrita solo por algunos manuales, pero no existe una estandarización de dicha técnica. Por ello, en esta revisión de estudio abordaremos la descripción de un protocolo estandarizado recientemente como es el SaRePo (Retirada Segura de Puertos) que consta de siete estrategias a adoptar durante la extracción de dispositivos de acceso venoso totalmente implantados, para minimizar con él el riesgo de eventos adversos como los mencionados anteriormente.
Estas estrategias incluyen: evaluación de la historia clínica del paciente, ecografía previa a retirada, técnica aséptica, anestesia local, extracción del catéter, extracción del reservorio del bolsillo subcutáneo y cierre de la incisión.
Si no tienes tiempo de leer el artículo completo aquí te dejamos un breve resumen:
INTRODUCCIÓN
Los dispositivos de acceso vascular totalmente implantados se utilizan normalmente para tratamientos intravenosos a largo plazo en pacientes no hospitalizados que requieran de quimioterapia, nutrición parenteral domiciliaria, tratamientos antimicrobianos prolongados…
Estos reservorios pueden encontrarse en diferentes ubicaciones, siendo PICC-Port en el tercio medio del brazo, FICC en el muslo o puerto torácico por su ubicación en el tórax del paciente.
Así como la técnica de implantación si que está estandarizada mediante documentación recogida científicamente, la extracción de puertos no se aborda con tanta frecuencia en la literatura científica. Las únicas que existían hasta el momento se centraban en su retirada según las condiciones de: finalización del tratamiento, cuando el dispositivo deja de ser adecuado, al presentar complicaciones que requieran su extracción o por el rechazo del paciente al mantenimiento de este en él.
De esta forma observamos además que pocas publicaciones crean discusiones sobre las complicaciones existentes en las retiradas de los puertos totalmente implantados, y por ello se deja de lado como abordarlas de forma estandarizada y estricta en muchas ocasiones. Siendo algunas de las complicaciones más frecuentes el sangrado excesivo durante su retirada, el material de silicona del catéter, el tiempo prolongado que provoca adherencias de tejido a la cámara del catéter o la inflamación crónica por extravasación. Todo ello marcando un listado de complicaciones que llevarán a una difícil extracción del catéter para el personal sanitario y el paciente.
Sin embargo, algunas de estas complicaciones pueden prevenirse o anticiparse mediante una evaluación adecuada de los antecedentes del paciente y protocolos adecuados de extracción.
GAVeCeLT ha creado protocolos de inserción vascular estandarizados, con estrategias paso a paso para mejorar la seguridad y prevenir complicaciones en procedimientos de acceso venoso.
En respuesta a las maniobras de inserción segura publicadas, un grupo de expertos de este grupo GAVeCeLT ha desarrollado un paquete centrado en el procedimiento de extracción de puertos bajo el nombre “Protocolo SaRePo” (Extracción Segura de Puertos). El cual consta de siete recomendaciones clave, basadas en la mejor evidencia disponible para la búsqueda de minimizar las complicaciones que se ocasionen durante la extracción de puertos en todos los pacientes, tanto adultos como niños.
PROTOCOLO SaRePo (Extracción segura de puertos)
Los siete pasos del protocolo:
- Historial clínico del paciente
- Ecografía preoperatoria
- Técnica aséptica
- Anestesia local e incisión en la piel
- Extracción del catéter
- Extracción del reservorio
- Cierre de la incisión
Historial clínico del paciente
El primer paso es verificar la indicación correcta para la extracción del puerto: fin del tratamiento, complicaciones que requieran la extracción, necesidad de un dispositivo más adecuado o decisión del paciente.
De forma similar a lo recomendado para la inserción del puerto, se debe evaluar el estado de coagulación del paciente. En caso de bajo recuento plaquetario y una indicación clara para la extracción inmediata del puerto, se debe considerar la transfusión de plaquetas poco antes de la maniobra.
El tratamiento antitrombótico o la doble terapia antiagregante, si está presente, debe suspenderse según las recomendaciones del consenso GAVeCeLT.
La historia clínica también debe investigarse para identificar afecciones que puedan estar asociadas con una extracción difícil: permanencia prolongada del dispositivo, posible pinzamiento debido a un abordaje infraclavicular ciego a la vena subclavia, punción alta de la vena yugular interna, catéter de silicona, reservorio en una ubicación anormal. La evaluación preoperatoria también debe incluir una evaluación de la piel sobre el reservorio para descartar inflamación local, supuración o erosión cutánea.
El uso de antibióticos solo está justificado si el puerto se retira debido a una infección. El paciente debe estar plenamente informado sobre los aspectos técnicos de la maniobra y firmar un consentimiento informado. La extracción debe realizarse preferiblemente en una sala de procedimientos específica: no se recomienda realizarla en un quirófano ni en una sala de radiología, ya que el uso de estas instalaciones no aumentaría la seguridad del procedimiento, sino que reduciría su rentabilidad.
Ecografía preoperatoria
La ecografía es útil para descartar complicaciones no reconocidas, como la mala posición secundaria de la punta del catéter o la trombosis venosa asintomática.
Aunque no es obligatoria, la ecografía preoperatoria es rentable y viable si se dispone de equipo, ayudando a anticipar complicaciones en la extracción del puerto. Si se identifica una trombosis venosa, se debe iniciar un tratamiento antitrombótico y la extracción del puerto debe retrasarse al menos 72h. La ecografía puede anticipar dificultades en la extracción del catéter si hay manguito fibroblástico o granuloma. Radiografía y prueba de burbuja ayudan a detectar fracturas o daños estructurales por pinzamiento, evitando complicaciones como embolización hacia corazón o pulmones.
Técnica aséptica
Se recomienda la higiene de manos y la antisepsia cutánea con clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%.
Use un gorro no estéril, una mascarilla quirúrgica no estéril y guantes estériles. El uso de bata quirúrgica estéril no es estrictamente obligatorio. El uso de paquetes de procedimiento con todo incluido simplifica el procedimiento y reduce los costes.
Anestesia local e incisión en la piel
La extracción del puerto se realiza mejor reabriendo la incisión quirúrgica previa realizada para insertar el reservorio en el bolsillo subcutáneo. La nueva incisión se lleva a cabo a lo largo de la cicatriz previa, después de la infiltración local apropiada con anestésicos locales. En puertos tunelizados, pueden requerirse dos incisiones. Si hay exposición o inflamación, se recomienda incisión en rombo para retirar tejido patológico y cicatriz previa.
Extracción del catéter
Tras liberar el catéter del manguito conectivo que normalmente lo rodea en el tejido subcutáneo, se debe extraer lentamente del interior del manguito.
El catéter siempre debe inspeccionarse después de su extracción para descartar daños o roturas y verificar que se haya retirado en toda su longitud.
Si la resistencia a la extracción del catéter se debe a la vaina fibroblástica, ¡se debe interrumpir el catéter cerca de la conexión con el reservorio y se debe introducir una guía metálica en el catéter; después de esta maniobra, el catéter estará más rígido y será más fácil liberarlo de la vaina conectiva subcutánea.
Extracción del reservorio
Tras extraer el catéter, se retira el reservorio. La extracción del reservorio puede complicarse si hay cápsula de tejido gruesa, ubicación profunda, incisión lejana o si está suturado al músculo.
Cierre de la incisión
El cierre se realiza con puntos invertidos en la dermis, hilo monofilamento absorbible y adhesivo de cianoacrilato para sellar la epidermis eficazmente. A continuación, se cubre la incisión con una gasa y una membrana transparente semipermeable, o bien con una membrana transparente únicamente. Tras unos días, se retirará el apósito.
CONCLUSIONES
Las complicaciones durante la extracción del puerto no suelen sucederse, pero en caso de que existan; son potencialmente relevantes e incluyen sangrado, extracción difícil o imposible del catéter, embolización de fragmentos del catéter en la circulación, infección, dehiscencia de la herida y seroma.
Como se sugiere en el estudio retrospectivo reciente: “Su J, Liu L, Xie Y, et al. Complicaciones asociadas con la extracción de dispositivos de acceso venoso totalmente implantables (TIVAD): un análisis retrospectivo de 4954 pacientes con cáncer de mama en una sola institución. BMC Surg 2024; 24(1): 324.”, una evaluación exhaustiva previa a la extracción y la estricta adherencia a un protocolo de procedimiento de extracción bien definido pueden anticipar eficazmente las dificultades en la extracción y prevenir complicaciones.
Este protocolo SaRePo: Extracción Segura de Puertos, desarrollado por GAVeCeLT; incluye siete pasos que pueden ser útiles si se utilizan como una lista de verificación del procedimiento. La prevención de complicaciones en la extracción de puertos depende del cumplimiento de recomendaciones actuales sobre su correcta inserción, mantenimiento y retirada segura.
Las recomendaciones actuales (1,2,3,4) desaconsejan la punción infraclavicular a ciegas de la vena subclavia, la punción «alta» de la yugular interna en la parte media del cuello, el uso de catéteres de silicona, y el mantenimiento prolongado de puertos que ya no se van a utilizar. Es probable que evitar estas cuatro estrategias anticuadas e inapropiadas se asocie con una disminución drástica de la incidencia de eventos adversos durante la extracción de puertos.
BIBLIOGRAFÍA
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- Annetta, M. G., Pinelli, F., Miluy, G. O., Scoppettuolo, G., & Pittiruti, M. (2025). The SaRePo protocol: A seven-step strategy to minimize complications potentially related to the removal of totally implanted central venous access devices. The Journal Of Vascular Access. https://doi.org/10.1177/11297298251333863
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