«Es cierto que jamás nos habíamos enfrentado a una situación de alarma sanitaria como la generada por la pandemia ocasionada por el COVID-19. Hospitales saturados, camas de críticos insuficientes, profesionales sanitarios literalmente reventados y situaciones de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) fundamentalmente hipoxémica que puede conducir a los pacientes a un estado de extrema gravedad con una mortalidad importante», dice el doctor José Manuel Carratalá Perales, urgenciólogo y uno de los autores del protocolo sobre IRA en la infección por COVID-19 que presentamos a continuación.

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Para hacer frente a esta crisis sanitaria de forma protocolizada, varios profesionales sanitarios de referencia en diferentes áreas de la medicina en nuestro país se han unido para diseñar estrategias de tratamiento para los diferentes perfiles de paciente infectado por COVID-19 que presente IRA. Cuentan con el apoyo y soporte de grupos especializados como VMNI-CR, el Grupo de Ventilación Mecánica No Invasiva de SEMES o Somos Urgencias, entre otros.

Indicaciones del doctor José Manuel Carratalá Perales sobre IRA en infección por COVID-19

El doctor José Manuel Carratalá, urgenciólogo en el Hospital General Universitario de Alicante, uno de los autores de este protocolo, nos da, a continuación, las pistas necesarias para entender este protocolo de actuación:

Es necesario tener conciencia de que la rápida identificación de los pacientes con sospecha de infección por COVID-19 y la intervención precoz en los enfermos con clínica-situación gasométrica de IRA supondrá una mejora en el pronóstico, ganaremos tiempo y evitaremos un innecesario consumo de recursos.

Casi todos tenemos claras algunas ideas cuando tenemos que manejar un paciente que sufre una IRA secundaria a infección por COVID-19. La mayoría de las veces, la IRA es hipoxémica grave y en muchas ocasiones progresa de una forma rápida y soterrada, pues el paciente no la manifiesta externamente pero realmente está sufriendo una hipoxemia-hipoxia brutal. Esta hipoxemia podría incluso provocar el distrés respiratorio agudo, aislamiento de vía aérea y mortalidad.

Además, sabemos que debemos  identificar precozmente al paciente candidato a la terapia (invasiva o no invasiva), que debemos proteger su pulmón, que el reclutamiento alveolar precoz con presión positiva al final de la espiración (PEEP 10-14 cm de H20), con presión positiva constante (generada por sistemas mecánicos o no mecánicos – CPAP 10-14 cm de H20) o con terapia de alto flujo (TAFCN) e incorporando el prono son la base sobre la que construiremos nuestro tratamiento.

Procuraremos no generar volúmenes corrientes espiratorios mayores de 9 ml/kg de peso ideal utilizando presiones de soporte elevadas y que condicionarán daño pulmonar y probablemente fracaso de la terapia y que oxigenando para obtener oximetrías entre 93-95% suele ser suficiente.

Existen muchos factores de confusión nacidos de la realidad de que nos estamos enfrentando a escenarios nuevos con soluciones no previstas y que pueden cambiar incluso hora a hora. Pero lo que es cierto es que algunos conceptos que emanan de la mecánica ventilatoria y que son aplicados en el tratamiento de la IRA no cambian y nos pueden ser de mucha ayuda:

• reclutamiento precoz
• posición en prono
• evitar daño pulmonar derivado de la génesis de volúmenes corrientes elevados derivados del uso de altas presiones de soporte
• uso de flujos elevados que cubran el pico flujo del paciente
• intentar controlar-conocer su límite de la presión de distensión (driving pressure) como factor de protección alveolar

Todos estos preceptos nos ayudarán a manejar con precocidad y fundamento cualquier situación de IRA incluida la secundaria a infección por COVID-19.

El profesional precisa de herramientas de trabajo que le aporten respuestas rápidas ante escenarios de urgencia vital o con riesgo de esta.

Este material que te ofrecemos surge del trabajo y consenso de profesionales entrenados en el control invasivo y no invasivo de la IRA y de la experiencia que su trabajo diario genera. Intentamos ofrecerte soluciones rápidas que ha pasado el tamiz den la evidencia y que han sido condimentadas por la experiencia.

Como todos sabéis en esta situación de pandemia los tratamientos pueden cambiar en horas y lo mismo podría suceder con los criterios y terapias destinadas al control de la IRA e intentaremos que este material sea dinámico y pueda incorporar nuevas respuestas si se generaran.

Que la fuerza nos acompañe siempre.

El documento IRA en la infección por COVID-19: estrategias de tratamiento y perfil del paciente ha sido elaborado por:

• B. Brouzet, Urgenciólogo
• JL. Sánchez rocamora, Urgenciólogo
• JM. Alonso Íñigo, Anestesiólogo
• S. Díaz Lobato, Neumólogo
• A. Herrero Negueruela, Urgenciólogo)
• A. Gonzalez Varela, Urgenciólogo
• A. García Castro, SAMU
• C. Cinesi Gómez, Urgenciólogo
• G. Sempere Montes, Urgenciólogo
• JM. Carratalá Perales, UCE-Urgenciólogo

En el recuerdo A. Almela Quilis (Urgenciólogo)†.

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