3 claves para elegir el mejor monitor hemodinámico para nuestros pacientes

Por Campus Vygon

4 Jul, 2023

La monitorización hemodinámica nos permite disponer de información sobre el rendimiento cardiovascular, por ello, se ha convertido en una herramienta fundamental en el abordaje diagnóstico y en la orientación terapéutica.

Cada vez contamos con más dispositivos que nos permiten realizar una monitorización avanzada, siendo a veces complicado elegir entre unos y otros.

¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?

  • Aspectos a tener en cuenta para seleccionar el monitor hemodinámico
  • Máxima precisión con la mínima invasividad necesaria
  • ¿Cómo conseguir una onda de presión arterial de calidad?
  • Útil para todo tipo de pacientes: neonatal, pediátrico, adulto o veterinario
  • Parámetros capaces de evaluar la hemodinámica completa del paciente: precarga, poscarga y contractilidad

¿Quieres saber más sobre los sistemas de monitorización hemodinámica? Permanece en esta página y lee la entrada completa.


La monitorización hemodinámica nos permite disponer de información sobre el rendimiento cardiovascular, por ello, se ha convertido en una herramienta fundamental en el abordaje diagnóstico y en la orientación terapéutica.

Cada vez contamos con más dispositivos que nos permiten realizar una monitorización avanzada, siendo a veces complicado elegir entre unos y otros.

Aspectos a tener en cuenta para seleccionar el monitor hemodinámico

Para poder hacer una lectura precisa del estado hemodinámico de los pacientes, que nos permita dirigir el tratamiento y anticiparnos a posibles complicaciones, necesitaremos un sistema que nos aporte:

  • Máxima precisión con la mínima invasividad necesaria
  • Útil para todo tipo de pacientes: neonatal, pediátrico, adulto o veterinario
  • Disponga de parámetros capaces de evaluar la hemodinámica completa del paciente: precarga, poscarga y contractilidad

Precisión y baja invasividad, ¿Es posible?

La monitorización hemodinámica en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se considera fundamental para el manejo de pacientes críticamente enfermos.3 Sin embargo, su uso no está exento de riesgos, especialmente cuando se considera la naturaleza invasiva de estos procedimientos y sus complicaciones asociadas. 1

Por ello, cuando buscamos el monitor hemodinámico ideal queremos que sea preciso y, a la vez, mínimamente invasivo, ¿es esto posible?

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¿Quieres saber más sobre invasividad y presión en los sistemas de monitorización hemodinámica?

Monitorización hemodinámica: clasificación de los distintos sistemas

Los sistemas de monitorización basados en el análisis del contorno del pulso pueden clasificarse según el tipo de cálculo que realizan para obtener el volumen sistólico, diferenciándose entre métodos físicos y estadísticos.

Métodos Estadísticos

Los métodos estadísticos se basan en el cálculo estadístico en base al muestreo de la presión arterial y sus desviaciones estándar. Utilizan datos de pacientes sanos para corregir los valores obtenidos. No utilizan la impedancia del sistema cardiovascular para el cálculo del volumen sistólico.

Son mínimamente invasivos o no invasivos. Su inconveniente es:

  • Precisión inferior a los basados en métodos físicos debido a que las estimaciones no se realizan sobre datos del propio paciente, si no a partir de datos preestablecidos.

Métodos Físicos

Entre los sistemas basados en métodos físicos encontramos aquellos que emplean la termo dilución, dilución de indicador o teoría de las perturbaciones.

Los métodos físicos son precisos y fiables ya que están validados para gran número de situaciones clínicas.

El mayor inconveniente de estos sistemas es la alta invasividad que presentan y la necesidad de calibración, salvo en el caso del método P.R.A.M.

El método P.R.A.M., a diferencia de los de termo dilución o dilución de indicador, es mínimamente invasivo, por lo que se evitan muchas de las posibles complicaciones que pueden surgir debido a la monitorización.

Para disponer de datos exactos, todos los métodos basados en el análisis del contorno del pulso necesitarán una buena calidad de la onda de presión arterial. Este problema se puede solucionar llevando a cabo una serie de maniobras o mediante el uso de herramientas, como el filtro electrónico que encontraremos en sistemas como el método P.R.A.M.

¿Cómo evitar artefactos en la onda de presión arterial?

Algunas buenas prácticas como seleccionar el catéter arterial apropiado (longitud, diámetro y material), acondicionar la línea a temperatura corporal o seleccionar un transductor de buena calidad adaptado al paciente nos permitirán reducir la probabilidad de que nuestra onda presente resonancia o amortiguación.

Encontrarnos ante ondas resonantes es habitual, tanto es así que el 30,7% de los casos, la onda de presión arterial presenta resonancia.11

Además de las anteriores estrategias, también existen herramientas que pueden ayudarnos a corregir nuestra onda de tal forma que sea lo más cercana a la realidad hemodinámica del paciente: utilización de un filtro electrónico.

En el método P.R.A.M. está disponible un filtro electrónico dinámico, el cual ha sido validado y puesto a prueba en estudios, demostrándose su gran utilidad para eliminar la resonancia4

Útil para todo tipo de pacientes: neonatal, pediátrico, adulto o veterinario

¿Existe algún sistema de monitorización hemodinámica que sirva para todos los pacientes? La respuesta es sí, pero para ello será necesario que este sistema esté basado en el análisis del contorno del pulso y no en datos preestablecidos como sucede con los métodos estadísticos.

La estimación de la impedancia arterial o cardiovascular (Z) es clave en el cálculo del volumen sistólico y es la base para el desarrollo de los algoritmos matemáticos de los diferentes métodos de análisis del contorno del pulso.

Cuando el sistema realiza un cálculo de la impedancia cardiovascular (Z) de forma directa es posible obtener datos fiables independientemente de las características físicas del paciente.

El método P.R.A.M. cumple con estas características y está validado tanto para adultos como niños o neonatos, e incluso, es capaz de aportar datos precisos en veterinaria. Es el único método de estimación basado en el análisis del contorno del pulso que se ha validado en los pacientes pediátricos comparándolo con un método de referencia. 5

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¿Es posible un único método de monitorización para tres perfiles hemodinámicos totalmente distintos?

Además, está validado para multitud de situaciones clínicas, entre las que se incluyen los pacientes sépticos, en los que incluso después de la reducción de la norepinefrina y los cambios en el tono vascular o la expansión del volumen, los datos han guardado una alta correlación con el sistema de referencia.12

Los estudios posicionan el método P.R.A.M. como una:

“Herramienta confiable y útil en entornos clínicos de emergencia donde los dispositivos altamente invasivos no están disponibles de inmediato.” 12

Parámetros capaces de evaluar la hemodinámica completa del paciente: precarga, poscarga y contractilidad

Además de los parámetros habituales como pueden ser el volumen sistólico (VS), gasto cardiaco (GC), aporte de oxígeno (DO2), variación de la presión del pulso (PPV), variación del volumen sistólico (VVS) o las resistencias vasculares sistémica (SVR), también es interesante contar con otros más avanzados que complementen a estos y nos ofrezcan más información sobre el sistema cardiovascular.

Dos variables que podríamos destacar por la información que aportan serían: Ciclo de Eficiencia Cardiaca (CCE) o el dp/dt máx.

dP/dt max

El dP/dt max hace referencia a la pendiente máxima del ascenso sistólico de la curva de presión arterial.

Este parámetro está considerado un indicador de la contractilidad del miocardio independiente de la precarga, es decir, cómo se contrae el ventrículo izquierdo en la fase isovolumétrica, antes de que se abra la válvula aórtica.

Por lo tanto, es el momento en el cual, el ventrículo izquierdo, tiene que hacer la máxima fuerza o tener la máxima contractilidad para abrir la válvula aórtica.

Cuando observemos valores anti fisiológicos del dP/dt máx, por encima de 1.6 mmHg/ml., nos indicará la presencia de resonancia arterial.

Eficiencia del ciclo cardíaco (CEE)

La eficiencia del ciclo cardíaco (CCE), nos da información sobre la cantidad de energía que está gastando el sistema cardiovascular en eyectar la sangre en cada sístole. Cuando el sistema es eficiente, el valor es cero.

Cuando observamos valores negativos, podemos decir, que el sistema está siendo ineficiente.

Son múltiples las razones clínicas por las que el sistema puede ser ineficiente, como hipovolemia, disminución de la contractilidad, aumento de la poscarga, taquicardia, bradicardia, etc.

Se ha demostrado que el CCE es capaz de detectar alteraciones de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y, por tanto, puede ser una buena herramienta para detectar la necesidad de realizar una ecocardiografía. El CCE es capaz de discriminar entre FEVI normal, moderadamente alterada y marcadamente alterada con buena sensibilidad y especificidad.13

No obstante, independientemente de la causa que lo origine, siempre que observemos valores negativos, nos encontramos ante una alteración global del sistema.

Por ello, cuando observemos que el CCE está alterado, sabremos que algo está pasando en el sistema cardiovascular y deberemos evaluar este dato conjuntamente a parámetros complementarios. De esta forma, podremos analizar la causa que lo origina y orientar el tratamiento.

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¿Quieres saber más sobre el CCE y el dP/dtmáx?

En pacientes críticos, el seguimiento hemodinámico es primordial y, en gran medida, determinará la evolución y recuperación del paciente. Por ello, contar con un monitor hemodinámico que nos aporte amplia información precisa y en tiempo real es de gran importancia.

Para conocer más sobre monitorización hemodinámica con el método P.R.A.M., matricúlate en el curso impartido por el Dr. José Miguel Alonso Iñigo, médico especialista en Anestesiología-Reanimación y Tratamiento del dolor. Para ello, solo tienes que hacer clic aquí o en el siguiente banner.

Bibliografía

1. Pour-Ghaz, I., Manolukas, T., Foray, N., Raja, J., Rawal, A., Ibebuogu, U. N., & Khouzam, R. N. (2019). Accuracy of non-invasive and minimally invasive hemodynamic monitoring: where do we stand?. Annals of translational medicine, 7(17), 421. https://doi.org/10.21037/atm.2019.07.06

2. Rodríguez Sola, David. Fortes Díaz, Daniel. González Bernal, Melanie. Godoy García, José Eulogio (2021). Manejo de Enfermería de la monitorización hemodinámica continua invasiva en paciente crítico. Ocronos – Editorial Científico-Técnica. https://revistamedica.com/manejo-enfermeria-monitorizacion-hemodinamica-invasiva/#Complicaciones-inmediatas

3. Belda, F., Aguilar, G., Teboul, J., Pestaña, D., Redondo, F., Malbrain, M., Luis, J., Ramasco, F., Umgelter, A., Wendon, J., Kirov, M., & Fernández-Mondéjar, E. (2011). Complications related to less-invasive haemodynamic monitoring ‡. British Journal of Anaesthesia, 106(4), 482–486. https://doi.org/10.1093/bja/aeq377

4. Foti L, Michard F, Villa G, Ricci Z, Romagnoli S. The impact of arterial pressure waveform underdamping and resonance filters on cardiac output measurements with pulse wave analysis. Br J Anaesth. 2022 Jul;129(1):e6-e8. doi: 10.1016/j.bja.2022.03.024. Epub 2022 Apr 19. PMID: 35459533.

5. Alonso-Iñigo JM, Escribá FJ, Carrasco JI, Fas MJ, Argente P, Galvis JM, Llopis JE. Measuring cardiac output in children undergoing cardiac catheterization: comparison between the Fick method and PRAM (pressure recording analytical method). Paediatr Anaesth. 2016 Nov;26(11):1097-1105. doi: 10.1111/pan.12997. Epub 2016 Aug 27. PMID: 27565740.

6. Quilis, Amadeo Almela., Millán Soria, Javier., Alonso Íñigo, José Miguel., García Bermejo, Pedro. (2015). Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Volumen 27, número 6

7. Suess EM, Pinsky MR. Hemodynamic Monitoring for the Evaluation and Treatment of Shock: What Is the Current State of the Art? Semin Respir Crit Care Med. 2015 Dec;36(6):890-8. doi: 10.1055/s-0035-1564874. Epub 2015 Nov 23. PMID: 26595049.

8. Chaney JC, Derdak S. Minimally invasive hemodynamic monitoring for the intensivist: current and emerging technology. Crit Care Med. 2002 Oct;30(10):2338-45. doi: 10.1097/00003246-200210000-00025. PMID: 12394965.

9. Moreno Sasig, N. G., Vélez Muentes, J. R., Campuzano Franco, M. A., Zambrano Córdova, J. R., & Vera Pinargote, R. G. (2021). Monitorización invasiva y no invasiva en pacientes ingresados a UCI. Análisis del comportamiento de las líneas de crédito a través de la corporación financiera nacional y su aporte al desarrollo de las PYMES en Guayaquil 2011-2015, 5(3), 278–292. https://doi.org/10.26820/recimundo/5.(2).julio.2021.278-292

10. Mateu Campos, M.L., Ferrándiz Sellés, A., Gruartmoner de Vera, G., Mesquida Febrer, J., Sabatier Cloarec, C., Poveda Hernández, Y., & García Nogales, X.. (2012). Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica: Ventajas y limitaciones. Medicina Intensiva, 36(6), 434-444. https://dx.doi.org/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.05.003

11. Romagnoli S, Ricci Z, Quattrone D, Tofani L, Tujjar O, Villa G, Romano SM, De Gaudio AR. Accuracy of invasive arterial pressure monitoring in cardiovascular patients: an observational study. Crit Care. 2014 Nov 30;18(6):644. doi: 10.1186/s13054-014-0644-4. PMID: 25433536; PMCID: PMC4279904.

12. Persona P, Valeri I, Saraceni E, De Cassai A, Calabrese F, Navalesi P. Cardiac Output Evaluation on Septic Shock Patients: Comparison between Calibrated and Uncalibrated Devices during Vasopressor Therapy. J Clin Med. 2021 Jan 9;10(2):213. doi: 10.3390/jcm10020213. PMID: 33435270; PMCID: PMC7826755.

13. Scolletta, S., Bodson, L., Donadello, K. et al. Assessment of left ventricular function by pulse wave analysis in critically ill patients. Intensive Care Med 39, 1025–1033 (2013). https://doi.org/10.1007/s00134-013-2861-8

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