En nuestra práctica diaria en anestesia y cuidados intensivos, utilizamos continuamente monitores que reproducen la forma de onda de la presión arterial y miden sus valores, informando al clínico sobre los datos de presión arterial sistólica, diastólica y media.

Sin embargo, en 1 de cada 3 pacientes, la morfología reproducida por el transductor de presión y el monitor es incorrecta, lo que da lugar a diagnósticos inexactos y posibles errores terapéuticos.

El error terapéutico es uno de los principales riesgos en la práctica clínica, y comprender la morfología correcta de la onda de presión arterial y los artefactos que pueden afectarla es el primer paso para evitarlo.

Este artículo resume la conferencia del profesor Stefano Romagnoli en VYHEMDAYS 2025, que nos recuerda la importancia de obtener buenas lecturas de la presión arterial y la magnitud del problema. También comparte soluciones prácticas y claras sobre lo que podemos hacer para diagnosticar la distorsión de la forma de onda de la curva y mejorar su representación y análisis.

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Muchos profesionales se guían por las lecturas de sus monitores sin verificar la calidad de la forma de onda de la presión arterial visualizada que éstos generan. Sin embargo, más del 30 % de las ondas contienen artefactos, lo que conduce a diagnósticos erróneos y, en muchos casos, a un tratamiento incorrecto del paciente. Seleccionar un catéter arterial adecuado, utilizar un dispositivo de amortiguación o emplear un filtro electrónico son tres medidas que se pueden adoptar para obtener una buena forma de onda.

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¿Presión arterial = Gasto cardíaco?

Aunque en la práctica clínica es habitual utilizar la presión arterial (especialmente la presión arterial media) como sustituto del gasto cardíaco, debemos tener claro que estos parámetros no tienen necesariamente una correlación clínicamente significativa, ya que el flujo y la presión NO son lo mismo. Las resistencias vasculares sistémicas (o tono vascular, o impedancia vascular) desempeñan un papel clave decisivo en la relación entre la presión y el flujo, modificando la interacción entre ambos.

Siempre nos referimos a la medición directa y continua de la presión arterial con un catéter arterial como el método de referencia para los pacientes quirúrgicos de alto riesgo. Sin embargo, incluso este método es propenso a los artefactos… ¿Por qué? Puede producirse una respuesta dinámica inadecuada en el sistema catéter-tubuladura-transductor, lo que influye significativamente en la señal visualizada y da lugar a los conocidos fenómenos de amortiguación y resonancia, conocidos en inglés como over-damping y under-damping (o resonancia).

Alrededor del 30 % de nuestras ondas de presión arterial, detectadas en quirófano o en la unidad de cuidados intensivos, muestran artefactos de subamortiguamiento (resonancia).

En esta ocasión, me gustaría centrarme en la resonancia, ya que es más difícil de identificar que el sobreamortiguamiento. Debemos tener en cuenta una cifra llamativa:

Los artefactos de resonancia de la forma de onda  afectan a más del 30 % de nuestros pacientes durante la cirugía o en cuidados intensivos.

Romagnoli et al. (2011)

Esto significa que 3 de cada 10 pacientes podrían ser objeto de diagnósticos y decisiones terapéuticas erróneos.

Sabemos que la fisiología de la onda de presión arterial es muy compleja y se deriva de la interacción dinámica entre el volumen sistólico, la compliance arterial, la resistencia al flujo, la rigidez vascular… Hay mucha información en cada latido. Por lo tanto, los artefactos implican datos erróneos en los diferentes parámetros que observamos en el monitor. En un estudio de 2022¹, nos referimos a la sobreestimación del rebote sistólico que se produce habitualmente en casos de resonancia y que a menudo conduce a una sobreestimación del gasto cardíaco cuando se aplica un algoritmo de cálculo (estimación) del flujo (denominado análisis de la onda de pulso o del contorno del pulso) a la onda:

«Al comparar las ondas resonantes con y sin la aplicación de un innovador filtro electrónico dinámico (especialmente diseñado para identificar y corregir la resonancia de la señal arterial), observamos que la onda analizada presentaba una sobreestimación del 91 % del gasto cardíaco».

Una sobreestimación de la presión arterial sistólica y/o del gasto cardíaco puede dar lugar a un diagnóstico erróneo, lo que, a su vez, puede provocar un tratamiento insuficiente o excesivo del paciente y, en última instancia, perjudicar al paciente y posiblemente provocar una pérdida de confianza por parte del médico en el sistema de monitorización en el que confía.

Caso real en el quirófano: cuando la onda miente

Quiero que me acompañes en un caso real e imagines que estás conmigo en el quirófano.

• Se trata de una paciente de 15 años, considerada de bajo riesgo, que estaba siendo sometida a una cirugía hepática de alto riesgo. Inicialmente, los parámetros hemodinámicos eran estables.
• Tras una hemorragia aproximada de 2.000 ml, desarrolló taquicardia asociada a un incremento inesperado de la presión arterial sistólica (de 91 a 136 mmHg), del gasto cardíaco (de 4 a 11 l/min), del dP/dt max (de 0,66 a 1,55 mmHg/ms), del CCE (de 0,38 a 0,50) y una reducción de la elastancia arterial (de 0,93 a 0,83 mmHg/ml).
• Estos valores, especialmente el aumento del gasto cardíaco durante el sangrado, son fisiológicamente inverosímiles.

La activación del sistema nervioso autónomo por sí sola NO podría justificar un cambio en la hemodinámica sistémica en esta dirección.

• Se sospechó y confirmó la presencia de un artefacto por resonancia en la forma de onda.
• Tras corregir la señal, los valores obtenidos, aunque “peores” (más patológicos), resultaron más coherentes: una disminución significativa del gasto cardíaco, un aumento de la PPV (variación de la presión de pulso), una reducción de la presión arterial

Este caso ilustra cómo una onda artefactual puede enmascarar un estado de bajo flujo². La información incorrecta nos llevará a aplicar tratamientos inadecuados y tomar decisiones erróneas.

¿Cómo detectar artefactos en la onda de presión arterial?

Existen varias formas de sospechar un artefacto por resonancia o sobreamortiguamiento:

1. Analizar la morfología de la onda de presión arterial.
2. Medir la diferencia entre la presión arterial no invasiva (en este caso más fiable) y la invasiva (NIBP-IBP).
3. dP/dt_max: Un valor superior a 1,67 mmHg/ms puede indicar la presencia de artefactos de resonancia³.

Los artefactos no nacen en el monitor, se reflejan en él

No son un problema exclusivo de una marca de monitor, sino consecuencia de la distorsión generada por todo el sistema de transmisión de la señal (transductor, tubuladura, catéter, arteria, etc.). Afectan a TODOS los monitores que miden presión arterial y, aún más, a aquellos que utilizan el contorno de pulso para estimar volumen sistólico y gasto cardíaco.

Por ello, la calidad de la transmisión de la onda de presión arterial es crucial. La respuesta dinámica del sistema depende de múltiples factores, entre ellos la longitud y el radio interno del catéter. Sabemos que los catéteres de mayor diámetro (p. ej., 18 G) son mucho más propensos a generar resonancia que los de menor diámetro (p. ej., 20 G).

Esta característica se explica por la fórmula del coeficiente de amortiguamiento, donde el radio del catéter aparece en el denominador elevado a la tercera potencia.

Tener una señal correcta es el primer paso para evitar errores importantes en nuestras decisiones diagnósticas y terapéuticas.

¿Cómo podemos evitar los artefactos?

Seleccionar el catéter adecuado y verificar la respuesta dinámica del sistema de transducción son dos factores clave para obtener una forma de onda correcta. Conseguir una buena señal es el primer paso; debemos asegurarnos de que no existen problemas con el transductor de presión antes de interpretar lo que indica el monitor (es decir, los valores de presión arterial).

Además, existen filtros mecánicos que pueden incorporarse en la línea de presión arterial, así como monitores de gasto cardíaco que disponen de filtros electrónicos que permiten corregir automáticamente la forma de onda, eliminando la distorsión por resonancia y proporcionando estimaciones más fiables de presión arterial y gasto cardíaco.

Resumido de forma práctica, debemos recordar estos 4 factores:

• Verificar adecuadamente la respuesta dinámica del sistema catéter-tubuladura-transductor (fast-flush test).
• Utilizar catéteres de menor calibre siempre que sea posible (20 G mejor que 18 G).
• Emplear un dispositivo de amortiguación ajustable cuando sea necesario.
• Utilizar un filtro electrónico. El uso del filtro permite corregir artefactos y ha demostrado ser muy eficaz, contribuyendo a una mejor toma de decisiones.

Ser conscientes del problema es el primer paso para poder corregirlo

Aunque la literatura científica sobre dispositivos de onda de presión se remonta a 1949, con publicaciones clave en los años 80 y un renovado interés en la última década, la concienciación sobre el problema sigue siendo insuficiente entre los profesionales sanitarios.⁴

En resumen, si un paciente requiere monitorización invasiva continua de la presión arterial, es esencial que esta información sea precisa. Los monitores de gasto cardíaco son herramientas importantes, pero las intervenciones terapéuticas son las que salvan vidas, y estas se basan en los datos que interpretamos. No podemos trabajar correctamente con ondas afectadas por artefactos.

La clave está en la fiabilidad del valor que proporciona el monitor, y esta solo se logra si el dispositivo analiza una forma de onda correcta. Aunque no todos los monitores disponen de filtros automáticos, es vital que el clínico sepa identificar el problema y corregirlo, para garantizar que las decisiones terapéuticas se basen en datos precisos y evitar errores.

“No podemos seguir trabajando con lecturas incorrectas de presión arterial. Podemos identificar el problema y debemos corregirlo.”

Dr. Stefano Romagnoli

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• 4 Claves para evitar la resonancia en la onda de presión arterial – Campus Vygon España
• ¿Qué herramientas utilizar para evitar la resonancia en la onda de presión arterial? – Campus Vygon España
• Curso online: Monitorización Hemodinámica con Método P.R.A.M – Campus Vygon – Monitorización Hemodinámica PRAM
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• Curso online: Canalización arterial ecoguiada en pediatría – Campus Vygon – Canalización arterial ecoguiada en pediatría

BIBLIOGRAFÍA

1. Foti L, Michard F, Villa G, Ricci Z, Romagnoli S. The impact of arterial pressure waveform underdamping and resonance filters on cardiac output measurements with pulse wave analysis. Br J Anaesth. 2022 Jul;129(1):e6-e8. doi: 10.1016/j.bja.2022.03.024. Epub 2022 Apr 19. PMID: 35459533.
2. Michard F. Towards the automatic detection and correction of abnormal arterial pressure waveforms. J Clin Monit Comput 38, 749–752 (2024). https://doi.org/10.1007/s10877-024-01152-3
3. Romagnoli S, Ricci Z, Quattrone D, Tofani L, Tujjar O, Villa G, Romano SM, De Gaudio AR. Accuracy of invasive arterial pressure monitoring in cardiovascular patients: an observational study. Crit Care. 2014 Nov 30;18(6):644. doi: 10.1186/s13054-014-0644-4. PMID: 25433536; PMCID: PMC4279904.
4. Gardner RM. Direct blood pressure measurement–dynamic response requirements. Anesthesiology. 1981 Mar;54(3):227-36. doi: 10.1097/00000542-198103000-00010. PMID: 7469106.