En nuestra práctica diaria en anestesia y cuidados intensivos, empleamos continuamente monitores que miden la onda de presión arterial. Sin embargo, 1 de cada 3 pacientes tiene una morfología de onda incorrecta, traduciéndose en diagnósticos imprecisos y complicaciones evitables y un mayor riesgo para el paciente.
El sobretratamiento del paciente es uno de los grandes riesgos en la práctica clínica y entender nuestra onda de presión arterial y los artefactos que pueden afectarla es el primer paso para evitarlo.
En este artículo, se resume la ponencia del Dr. Romagnoli en VYHEMDAYS, quien nos hace preguntarnos por qué no siempre somos conscientes de la importancia de una buena onda de presión arterial y de la magnitud del problema. Asimismo, comparte soluciones prácticas y claras de qué podemos hacer para mejorarla.
Si no tienes tiempo, te resumimos el artículo en 1 minuto
Muchos profesionales se fían de los valores de su monitor sin revisar la calidad de la onda de presión arterial que nos genera. Sin embargo, más del 30% de las ondas presentan artefactos, conllevando diagnósticos erróneos y en muchas ocasiones, un sobretratamiento del paciente. Seleccionar un catéter adecuado, contar con un dispositivo de amortiguación o emplear un filtro electrónico, son 3 de las medidas con las que podemos conseguir una buena onda.
¿Presión arterial = Gasto cardíaco?
Aunque muchos profesionales y compañeros utilizan la presión arterial como un sinónimo de gasto cardíaco, debemos tener claro que estos parámetros carecen de una correlación clínicamente significativa, ya que el flujo y la presión NO son lo mismo. Debemos ser conscientes por ello, que las lecturas de la presión arterial pueden ser falsamente altas o bajas, debido a la incertidumbre inherente a las propias mediciones clínicas.
Siempre nos referimos a la medición directa y continua de la presión arterial con un catéter arterial como el gold standard para pacientes de alto riesgo quirúrgico. No obstante, incluso este método es propenso a artefactos… ¿por qué?
Puede existir una respuesta dinámica inadecuada en el sistema catéter-tubuladura-transductor, por lo que la señal visualizada se ve influenciada significativamente, apareciendo así los famosos fenómenos de amortiguación y resonancia.
Un 30% de nuestras ondas de presión arterial presentan artefactos
En esta ocasión quiero poner el foco en la resonancia, ya que resulta más difícil de identificar que la amortiguación. Debemos tener en cuenta una cifra impactante:
Los artefactos en la onda afectan a más del 30% de nuestros pacientes.
Romagnoli et al. (2011)
Eso significa que a 3 de cada 10 pacientes podría estar tomándose decisiones equivocadas.
Sabemos que la fisiología de la forma de la onda de presión arterial es muy compleja, involucrando volumen sistólico, distensibilidad arterial, resistencia, rigidez… hay una gran cantidad de información en cada latido. Por ello, los artefactos implican datos erróneos en los diferentes parámetros que vemos en el monitor. En este estudio de 2022, hicimos referencia al pico sistólico exagerado que puede darse en casos de resonancia y que lleva a sobreestimar el gasto cardíaco:
Gracias al filtro electrónico, pudimos observar cómo la onda analizada tenía una sobreestimación del gasto cardíaco de un 91%.
Con este ejemplo se describe gráficamente las consecuencias de confiar en información errónea: una sobreestimación del GC puede llevar a malos diagnósticos, estos a un infra o sobretratamiento del paciente y como consecuencia final, a una pérdida de confianza entre el clínico y el monitor.
Caso real en el quirófano: cuando la onda miente
Quiero que me acompañéis un caso real, que os situéis conmigo en el quirófano.
- Se trata de una paciente de 15 años, bajo riesgo que estaba siendo sometida a una cirugía hepática de alto riesgo. Inicialmente, los parámetros hemodinámicos eran estables.
- Sin embargo, se produce un sangrado de 2 litros, y se observa taquicardia y un aumento inesperado de la presión sistólica (de 91 a 136 mmHg), del gasto cardíaco (de 4 a 11 L/min), del dp/dt max (de 0,66 a 1,55) y en el CCE (de 0,38 a 0,50) y una reducción de la elastancia dinámica (de 0,93 a 0,83).
- Estos valores, especialmente el aumento del gasto cardíaco durante un sangrado, resultan fisiológicamente implausibles.
¿Cómo iba a aumentar la frecuencia cardíaca en un momento de estrés y sin embargo la paciente consumía menos?
- Se sospechó y confirmó un artefacto de resonancia en la onda.
- Tras corregir la señal, los números obtenidos fueron, aunque “peores”, más coherentes: descenso del GC y aumento del PPV
Este caso ilustra cómo una onda artefactual puede enmascarar un estado de bajo flujo. La información incorrecta nos va a hacer realizar tratamientos y decisiones incorrectas.
¿Cómo detectar artefactos en la onda de presión arterial?
Existen varias formas de sospechar un artefacto de resonancia o amortiguación:
- Analizar la morfología de nuestra onda de presión arterial
- Brecha NIBP-IBP: Medir la diferencia ente la presión arterial sistólica no invasiva e invasiva.
- dP/dtmax: Un valor mayor de 1.67 mmHg/msec puede indicar la presencia de artefactos
Los artefactos no nacen en el monitor, se reflejan en él
Los artefactos no son un problema exclusivo de una marca de monitor, sino que afecta a todos los monitores que miden presión arterial y utilizan el contorno de pulso para estimar gasto cardíaco y volumen sistólico.
Por ello, la calidad de la transmisión de la forma de onda de presión arterial es crucial. La respuesta dinámica del sistema depende de múltiples factores, incluida la longitud y el radio interno del catéter. Ya sabemos que, los catéteres de mayor diámetro (ej. 18 G) tienen una probabilidad mucho mayor de generar resonancia que los de menor diámetro (ej. 20 G).
Contar con una señal correcta es el primer paso para evitar problemas en nuestras decisiones diagnósticas.
¿Cómo podemos evitar los artefactos?
La selección del catéter adecuado y la verificación de la respuesta son dos factores clave para conseguir una onda correcta. Tomar bien la señal es el primer paso, asegurarnos que no hay ningún problema en el transductor de presión antes de ver qué es lo que nos está diciendo el monitor.
Además, existen monitores de gasto cardíaco que cuentan con filtros mecánicos o electrónicos que permiten corregir la forma de la onda, eliminando el pico sistólico y proporcionando estimaciones del gasto cardíaco más fiables.
Resumido de forma práctica, debemos recordar estos 4 factores:
- Verificar adecuadamente la respuesta dinámica del sistema catéter-tubuladura-transductor.
- Utilizar, si es posible, catéteres de menor calibre.
- Emplear dispositivo de amortiguación.
- Emplear un filtro electrónico. Activando el filtro, permite corregir la onda con artefactos y ha demostrado muy buenos resultados, contribuyendo una mejor toma de decisiones.
Fig. 1 Mediciones individuales del gasto cardíaco a partir del análisis de la onda de pulso de la arteria radial sin y con filtro de resonancia electrónico o mecánico. Catéter: catéter; GC: gasto cardíaco; filtro-e: filtro electrónico; filtro-m: filtro mecánico.
Ser conscientes del problema es el primer paso para poder corregirlo
Aunque la literatura científica sobre los artefactos de la onda de presión se remonta a 1949, con publicaciones clave en los años 80 y resurgiendo en la última década, la conciencia del problema sigue siendo insuficiente en la comunidad médica.
En resumen, si un paciente requiere monitorización invasiva continua de la presión arterial, es fundamental que esta información sea correcta. Los monitores de gasto cardíaco son herramientas importantes, pero las intervenciones terapéuticas son las que salvan vidas, y estas se basan en los datos que vemos. No podemos trabajar con ondas afectadas por artefactos.
La clave está en la fiabilidad del número proporcionado por el monitor. Esta fiabilidad solo se alcanza si el dispositivo analiza una forma de onda correcta.
Aunque no todos los monitores disponen de filtros automáticos, es vital que el clínico sepa identificar el problema y corregirlo, para asegurar que las decisiones terapéuticas se basen en datos precisos, evitando así tanto el infratratamiento como el sobretratamiento.
“No podemos seguir trabajando con una onda de presión arterial incorrecta. Podemos adaptarla, debemos corregirla”.
Dr. Stefano Romagnoli
Si quieres aprender a mejorar tu técnica de canalización arterial, a aprovechar al máximo la información de tu monitor o a saber más del filtro electrónico, no te pierdas estos recursos:
- 4 Claves para evitar la resonancia en la onda de presión arterial – Campus Vygon España
- ¿Qué herramientas utilizar para evitar la resonancia en la onda de presión arterial? – Campus Vygon España
- Curso online: Monitorización Hemodinámica con Método P.R.A.M – Campus Vygon – Monitorización Hemodinámica PRAM
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BIBLIOGRAFÍA
Foti, L., Michard, F., Villa, G., Ricci, Z., & Romagnoli, S. (2022). The impact of arterial pressure waveform underdamping and resonance filters on cardiac output measurements with pulse wave analysis. British journal of anaesthesia, 129(1), e6–e8. https://doi.org/10.1016/j.bja.2022.03.024
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Romagnoli, S., Romano, S. M., Bevilacqua, S., Lazzeri, C., Gensini, G. F., Pratesi, C., Quattrone, D., Dini, D., & De Gaudio, A. R. (2011). Dynamic response of liquid-filled catheter systems for measurement of blood pressure: precision of measurements and reliability of the Pressure Recording Analytical Method with different disposable systems. Journal of critical care, 26(4), 415–422. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2010.08.010
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