RESUMEN

El artículo aborda la navegación de los Catéteres Centrales de Inserción Periférica (PICC) para asegurar su correcta ubicación. Podemos plantar que la navegación por ECG intracavitario es menos fiable en pacientes con fibrilación auricular, al depender de la detección de la onda P generada en la aurícula (ojo, que vuestro sistema Pilot tiene un método de detección de onda f que valdría en fibrilación…), y que resulta imposible en pacientes con ritmo de marcapasos, al carecer de onda P.

Podemos hablar de que, al hilo de lo expuesto sobre la importancia de conocer la ubicación y de la migración yugular… existen dos aspectos importantes:

1. Navegación: Se conoce la ubicación del catéter durante su despliegue.
2. Confirmación de ubicación de punta: Se confirma la correcta ubicación de la punta después del despliegue.

Por ello, podemos hablar de la existencia de dos métodos para la navegación y ubicación de la punta:

1. Métodos directos: Se visualiza el catéter de forma directa. La única técnica que permite la visualización directa del catéter es el sistema de radioscopia que supone el uso de radiación ionizante y limita su uso a una sala adaptada generalmente en servicios de radiología intervencionista. La ecografía permite visualizar el catéter en determinadas posiciones (no en todas) pero son posiciones críticas, como el paso de venas del brazo a axila-subclavia, se puede visualizar la vena yugular para descartar migración yugular y se podría visualizar el catéter en aurícula derecha o vena cava inferior (en el caso de un FICC)
2. Métodos indirectos: La ECG intracavitaria infiere la posición por la amplitud de la onda P y el método de Bubble Test permite inferir la posición de la punta en función del tiempo en el que se visualiza, en cavidades derechas cardiacas, la turbulencia generada por la infusión de suero.

El “bubble test” se basa en la detección de turbulencias generadas por suero salino agitado cuando la punta del catéter se acerca a la aurícula derecha. Para esta aplicación, se necesitará una sonda convexa o sectorial, así como conocimientos anatómicos y prácticos para encontrar los planos adecuados.

En resumen, este artículo destaca la importancia de técnicas precisas para la navegación de catéteres PICC, resaltando la utilidad de la ecografía y los planos apicales como complementos a la electrocardiografía intracavitaria, mejorando así la seguridad y eficacia de estos procedimientos médicos.

USO DE ELECTROCARDIOGRAFÍA INTRACAVITARIA Y ECOGRAFÍA

Los Dispositivos de Acceso Vascular (DAV) centrales, entre los que se encuentran los Catéteres Centrales de Inserción Periférica (PICC) se emplean para la administración de infusiones agresivas para el endotelio, como son sustancias vesicantes o con pH y osmolaridades extremas. Para evitar el potencial daño de infundir estas sustancias en zonas con una hemodilución insuficiente, estos DAV centrales deben tener su punta ubicada en el istmo cavo-atrial, para asegurar esta hemodilución.

Adicionalmente, durante la inserción de los DAV centrales, especialmente los PICC, es factible que, por su longitud, estos migren hacia vena yugular, o bien puedan alcanzar regiones más centrales que el istmo cavo-atrial, introduciéndose en ventrículo derecho. Ambas situaciones comportan riesgos para las y los pacientes que debemos de evitar.

En este artículo abordamos 2 métodos para evitar estas complicaciones, centrándonos en los catéteres PICC.

La navegación de catéteres PICC (Catéter Central de Inserción Periférica) es un procedimiento médico crucial para garantizar que el catéter siga el camino correcto hacia la aurícula derecha del corazón y evitemos la migración yugular o alcanzar ventrículo derecho.

La técnica de elección en la actualidad para lograr este objetivo es la electrocardiografía intracavitaria, que permite monitorizar la actividad eléctrica auricular y confirmar la ubicación del catéter. Podemos usar el propio catéter como un electrodo de ECG con el que medir la onda P (de estimulación auricular, que se produce en el nodo sinusal de la aurícula derecha) y comparar su amplitud con un ECG externo, de forma que podamos saber cuándo la onda P intracavitaria es máxima (estaremos a las puertas de la aurícula derecha) y, por tanto, la punta del DAV esté bien ubicada. El problema ocurre cuando la o el paciente no tiene onda P, o bien por una arritmia (como la fibrilación auricular, en la que esta onda se sustituye por una onda que llamamos f y es irregular tanto en voltaje como en frecuencia) dificultando esta comparación entre el registro intracavitario y externo (aunque existen algunos dispositivos que pueden identificar estos cambios) o bien por un estímulo eléctrico externo, como puede ser un marcapasos, que no genera ondas p detectables.

Sin embargo, existen situaciones en las que esta técnica puede ser compleja o imposible de aplicar, como en pacientes con fibrilación auricular o aquellos que tienen ciertos tipos de marcapasos. En estos casos, la ecografía se convierte en una herramienta valiosa para guiar la punta del catéter hacia la vena cava superior.

Para llevar a cabo una navegación exitosa de un PICC, se pueden emplear las posiciones 6 y 7 del método RaPeVA que permiten visualizar la vena axilar, la subclavia y la yugular interna.

Este enfoque se divide en dos fases esenciales:

1. Despliegue de la guía:

En esta fase, el objetivo principal es visualizar la guía a medida que se desplaza por el trayecto vascular hacia la vena axilar.

• Despliegue del catéter:

En situaciones donde la navegación por electrocardiografía intracavitaria no es posible, se busca visualizar el paso del catéter desde la vena axilar a la subclavia y asegurarse de que no se encuentre en la yugular. Además, se debe confirmar que la imagen sea única, no doble, ya que esto podría indicar la formación de un bucle en el catéter. En la vena subclavia, obtener una imagen clara puede ser complicado debido a la anatomía del paciente, por lo que se requieren barridos en un plano longitudinal para buscar el catéter. En algunos casos, puede ser necesario realizar cortes transversales de la vena para asegurar una visualización completa del lumen.

LOCALIZACIÓN DE PUNTA POR “BUBBLE-TEST”

La ecografía ofrece dos métodos de localización de la punta del catéter:

Método directo:

En este método, se visualiza el catéter en las cavidades derechas del corazón o en la vena cava superior o inferior. Sin embargo, esta técnica requiere experiencia en el uso de la ecografía para visualizar la aurícula derecha y ambas venas cavas, lo que la hace más compleja, y no solo compleja. Esto es como el juego de las «siete y media» que no te puedes pasar (lesión endomiocárdica) ni quedar corto (catéter periférico). Ver ya el catéter en aurícula puede no ser la mejor idea por la posibilidad de habernos pasado, aunque es factible.

Es importante aclarar que la visualización de una estructura de aproximadamente 1 milímetro de diámetro dentro de una cavidad puede ser complejo en ecografía. Es posible que estemos viendo una sección de parte del catéter pero que la punta acabe en ventrículo.

Método indirecto o «Bubble test»:

Cuando infundimos suero salino agitado, el aire que se incluye en esta solución genera unas interferencias muy características en la imagen de ecografía, puesto que el aire tiene una densidad y una impedancia acústica muy diferente a la sangre y, por tanto, al ser la ecografía una técnica en la que se distinguen las estructuras por este contraste de densidades, estas burbujas de aire se visualizan muy bien.

El tiempo entre la infusión y la visualización en cavidades cardiacas derechas es proporcional a la distancia de la punta del catéter al istmo cavo atrial. Actualmente conocemos los puntos de corte de este tiempo para predecir la localización de la punta de diferentes catéteres (CICC o PICC), puesto que la longitud del catéter también influye en este tiempo de visualización.

El fundamento de esta prueba es que, a mayor cercanía de la punta del catéter a la aurícula derecha, visualizaremos las turbulencias generadas por suero salino agitado más rápidamente en el interior de las cavidades derechas del corazón.

Para esta aplicación necesitaremos la sonda convexa o la sonda sectorial, así como unas pocas nociones anatómicas y prácticas para encontrar los planos.

Es importante aclarar que, si empleamos la sonda sectorial, habitualmente estará configurada con el marcador de la pantalla a la derecha. Puesto que se trata de una sonda especialmente concebida para visualizar cavidades cardiacas e, históricamente, las y los cardiólogos comenzaron a visualizar el corazón de esta forma, por lo que nos exigirá un esfuerzo adicional para orientarnos, compensado con una muy superior capacidad de visualización del corazón.

Esto es así por la forma de realizar la ecocardiografía, en la que, inicialmente, se realizaba desde la cabecera del paciente, y esta orientación permitía una visión más anatómica del corazón del paciente.

El «Bubble-test» es una técnica crucial en la correcta ubicación de la punta que se utiliza para verificar la ubicación precisa de la punta del catéter en el sistema vascular. Esta prueba se basa en la detección de turbulencias generadas por suero salino agitado a medida que el catéter se acerca a la aurícula derecha del corazón. La importancia del Bubble-test radica en varios aspectos:

1. Confirmación de la Ubicación Correcta: El principal objetivo del Bubble-test es confirmar que la punta del catéter se encuentra en la ubicación deseada, que es el istmo cavo-atrial. Esta confirmación es esencial para garantizar que el catéter funcione correctamente y para evitar complicaciones.
2. Reducción de Riesgos: Colocar un catéter en la ubicación incorrecta, como una arteria en lugar de una vena, puede ser peligroso y dar lugar a complicaciones graves, como hemorragias o daño a los tejidos circundantes. El Bubble-test, dado que en el caso de que el catéter haya sido insertado en una arteria, la infusión de suero agitado no produciría ninguna imagen de burbujas en cavidades derechas; minimiza estos riesgos al proporcionar una verificación visual de la ubicación del catéter.
3. Evitar la Formación de Bucles: El Bubble-test también puede detectar la formación de bucles en el catéter, lo que puede obstaculizar el flujo adecuado de líquidos o medicamentos a través del catéter. Al identificar esta situación, donde las burbujas no serían visibles o tardarían un tiempo desproporcionado, por lo que permitiría sospechar la existencia de un bucle, intentar confirmarlo con visualización directa, y corregirlo.
4. La importancia del Bubble Test radica en la mejora de la seguridad en varios aspectos: Al confirmar la ubicación del catéter con el Bubble-test, se mejora la seguridad del paciente y se evitan errores potencialmente graves en la atención médica. Esto es especialmente importante en entornos clínicos donde la precisión es fundamental.
5. Técnica Complementaria: El Bubble-test es una técnica que complementa la electrocardiografía intracavitaria. En situaciones en las que la electrocardiografía no es aplicable, el Bubble-test puede ser una herramienta invaluable.

En resumen, el Bubble-test desempeña un papel esencial en la correcta ubicación de la punta de catéteres PICC al confirmar la ubicación adecuada y prevenir riesgos. Esta técnica proporciona una capa adicional de seguridad en procedimientos médicos críticos, mejorando la calidad de la atención al paciente y reduciendo la posibilidad de complicaciones.

Para obtener imágenes de alta calidad, se deben seguir dos planos fundamentales:

1. Subxifoideo:

Este es el plano más sencillo. El paciente debe estar en posición supina con la cabecera ligeramente elevada. Se realiza un corte transversal en la región subxifoidea, ligeramente desplazado a la derecha del paciente, balanceando e inclinando la sonda para enfocar hacia el corazón. A pesar de que parece más lógico intentar obtener una imagen más directa del corazón desplazándose hacia la izquierda del paciente, la cámara gástrica interfiere en la visualización debido al aire presente, por lo que se emplea el hígado como «ventana» acústica.

PLANOS APLICABLES EN LA ECOGRAFÍA

El plano apical 4 cámaras es una alternativa que requiere que el paciente se coloque en decúbito lateral izquierdo con la cabecera a 30º. Esta posición ayuda a desplazar el corazón hacia la pared torácica, minimizando la cantidad de aire entre la pared torácica y el corazón, lo que mejora su visualización. Se le llama «4 cámaras» porque en este plano se pueden visualizar ambas aurículas y los dos ventrículos del corazón.

Para realizar este enfoque, se debe colocar la sonda en el punto donde se palpa el latido del corazón en el 5º espacio intercostal, en la línea medio mamilar o debajo de la mamila, como se muestra en la ilustración. Si se utiliza una sonda convexa, la marca de la sonda debe quedar hacia arriba. En el caso de una sonda sectorial, la marca debe orientarse hacia la camilla.

VISUALIZACIÓN Y VERIFICACIÓN

Es fundamental destacar que, al inyectar suero salino agitado, se espera visualizar burbujas en este plano. Sin embargo, si las burbujas no son visibles después de la inyección, es esencial verificar que el catéter esté insertado en una vena y no en una arteria. Esta verificación se puede realizar mediante un corte transversal para confirmar si el vaso en el que está insertado el catéter es pulsátil o si es difícil colapsarlo bajo presión.

Para facilitar la navegación, la siguiente tabla proporciona información sobre los tiempos en los que se visualizarán las burbujas en función de la distancia al itsmo cavo-atrial, que es la ubicación ideal para la punta de dispositivos de acceso vascular centrales.

CONCLUSIÓN

En resumen, la visualización de las cavidades derechas por ecografía, tanto el plano subxifoideo como el apical 4 cámaras, permite detectar las burbujas generadas por la infusión de suero y medir el tiempo que tardan en aparecer, pudiendo conocer la ubicación precisa de la punta del catéter. Esta técnica permite conocer la ubicación de la punta del catéter, incluso en pacientes en los que no se pueda emplear el método de ECG intracavitario

En conclusión, la navegación de PICC y la confirmación de la ubicación de la punta son una parte esencial de la atención médica.

Su éxito depende en gran medida de la técnica utilizada. La radiografía convencional para comprobación de ubicación de punta es, hoy en día, inaceptable, pero en situaciones especiales, la ecografía puede ser una herramienta valiosa para garantizar la colocación adecuada del catéter y reducir los riesgos asociados. Con un enfoque cuidadoso y la elección adecuada de técnicas, los profesionales de la salud pueden mejorar la seguridad y eficacia de estos procedimientos.