El Dr. José Llagunes Herrero, anestesiólogo del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, presentó, el lunes 3 de Mayo, el concepto de presión media sistémica de llenado (PMS).
El Dr. Llagunes es Doctor en Medicina y Subespecializado en anestesia cardiovascular y cuidados críticos con una experiencia de más de 25 años. Además, es fundador de la sección de anestesia cardíaca y cuidados críticos de la Comunidad Valenciana.
También es el creador de la página web: anestesiacardiacavalencia.
Puedes ver el webinar completo haciendo clic aquí o en el vídeo que encontrarás a continuación.
¿Qué es la presión media sistémica de llenado (PMS)?
Para explicar la presión media sistémica, el doctor comienza realizando unas puntualizaciones sobre el gran papel que desempeña el sistema venoso en el mecanismo cardiovascular.
El sistema venoso, actúa como un reservorio sanguíneo para mantener de forma constante el flujo de sangre hacia el corazón.
Las venas contienen aproximadamente el 65-70% del volumen de sangre total, el sistema arterial el 12-15%, los capilares alrededor del 7%, el circuito pulmonar un 9% y el corazón el 7%.
La circulación del retorno venoso no está controlada por el corazón sino por mecanismos de flujo tisular y el propio metabolismo; el corazón no es una bomba de succión, el llenado cardíaco es pasivo; y esto implica que el gasto cardíaco (GC) depende de la sangre que llega al corazón o retorno venoso (RV).
Definición de volemia total del lecho vascular
El volumen total de sangre o volemia está constituido por el volumen estresado (Ve) y no estresado (Vo).
El volumen estresado (Ve) participa casi al 100% en la hemodinámica del paciente.
Por su parte, el volumen no estresado (Vo), se trata del volumen que hay de “reserva” especialmente a nivel esplácnico y en otros lechos vasculares. Cuando disminuye el volumen estresado del sistema arteriovenoso principal, le traspasa volumen para mantener la volemia.
Tanto el volumen estresado como el no estresado, se trata del retorno venoso que llegará al corazón y será eyectado.
Presión media sistémica (PMS)
La presión media sistémica hace referencia a la presión exacta que existe en el lecho vascular una vez se para la circulación. Corresponde a la medición que hay en una arteria o una vena en el momento que el corazón deja de latir.
La Presión Media Sistémica representa la presión intravascular de equilibrio cuando existe una asistolia o el cese de la actividad cardíaca y vendrá determinada por el Ve, haciendo fluir la sangre hacia el corazón.
Por tanto, la diferencia entre la PMS y la presión en la aurícula derecha (Pa) determina la presión de retorno de la sangre (PMS-Pa), lo que a su vez es determinante del volumen de sangre que retorna al corazón.
PMS-PVC/RV=GC
Métodos de medición
Existen varios métodos:
1. Método para determinar la PMS propuesto por Aderson et al.
Algunos autores recomiendan medir la PMS en el antebrazo, entendiendo que la circulación del brazo se comporta de manera similar a la circulación sistémica.
Con un manguito se realiza una presión en la parte superior del brazo, monitorizando, a su vez, la presión arterial invasiva con un catéter en la arteria radial. Al hinchar el manguito con una presión superior en 50 mmHg sobre la presión arterial sistólica y con una pausa de 35 segundos, obtenemos la media de la presión arterial radial.
La utilidad de este parámetro radica al entender que la PMS es igual a la presión de equilibrio en el brazo, o la presión ejercida por la volemia contenida en el lecho circulatorio cuando no existe flujo.
2. Modelo matemático propuesto por Parkin y Learning.
Se trata de un un modelo matemático propuesto por Parkin y Leaning; con valores obtenidos de media en el estudio de He et al, de PMS= 22 ∓ 4 mmHg.
PAM= presión media arterial, PVC=presión venosa central y Gc= Gasto cardiaco
PMS= A X PVC + B X PAM + C X GC
PAM= p. media arterial, PVC=presión venosa central y Gc= Gasto cardiaco a=0.96, b= 0.04 y c= 0.6-1.2 (su valor está en relación con la antropometría del paciente)
3. Modelo propuesto por Mass.
Mass estableció curvas de retorno venoso durante el postoperatorio de pacientes intervenidos en cirugía cardiaca. En este modelo se miden la presión venosa central y el gasto cardiaco para calcular la PMS.
En pacientes con ventilación mecánica realizan una pausa inspiratoria de 12 segundos con presiones meseta de 5, 15, 25 y 35 cmH2O. Posteriormente, se extrapolan los resultados para un GC de 0 y se toma la medida de PVC como la PMS.
Conclusiones
La presión media de llenado sistémico puede determinarse en pacientes de cuidados intensivos con una circulación intacta con el uso de procedimientos de pausa inspiratoria, lo que hace factibles las estimaciones de la distensibilidad circulatoria y las medidas seriadas del volumen de tensión circulatoria.
Por último, el Dr. Llagunes expone 5 puntos a modo resumen:
- Es fácil de realizar.
- No está influenciado por la ventilación mecánica.
- Ayuda a tomar decisiones sobre la volemia cuando con otros métodos es dudosa o difícil.
- Se puede incorporar a las mediciones de forma automática en los monitores actuales.
- Visión distinta de la hemodinámica.
- Pms -PVC es el retorno de sangre al corazón.
- La disminución de la diferencia implica una disminución del gasto cardíaco.
- Dicha disminución implica un probable aumento del edema a nivel periférico.
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