El mantenimiento del PICC supone tener claro los procedimientos de lavado y sellados. Pero, si a pesar de aplicar de forma correcta los protocolos, surge la obstrucción del catéter ¿Qué debemos hacer?
En este post, hacemos un repaso sobre las técnicas de prevención y desobstrucción para poder mantener la permeabilidad del catéter y asegurar su correcto funcionamiento.
DEFINICIÓN E INCIDENCIA DE LA OBSTRUCCIÓN
El PICC es un excelente recurso en la terapia intravenosa de media y larga duración sin embargo la oclusión del mismo sigue siendo una de las complicaciones más comunes.
La oclusión se puede definir como una parcial o permanente incapacidad de obtener reflujo sanguíneo o de infundir sustancias a través de la luz del acceso vascular.
La obstrucción puede tener graves consecuencias para el paciente: el catéter puede convertirse en un dispositivo inutilizable, retrasando su tratamiento y en el peor caso, haciendo necesaria su retirada y/o recambio.
Según el estudio de Smith, Moureau y Chopra “Patterns and predictors of peripherally inserted central catheter occlusion: the 3P-O study” que involucró a más de 13.000 pacientes, la tasa de oclusión de los PICCs es de 12%. En este trabajo comentan entre otros, tres datos interesantes:
- Los PICCs colocados en el brazo derecho tienen menos incidencia de obstrucción
- La comprobación de la posición de la punta (comparando con los catéteres cuya posición no fue establecida o documentada de manera clara) permite reducir la tasa de oclusión
- Los catéteres multilumen tienen más episodios de obstrucción
Es importante recordar que la oclusión está directamente relacionada con la técnica de inserción y ubicación del catéter, así como su mantenimiento.
En el documento The C.L.O.T. Tool for Identifying Strategies to Prevent PICC Catheter Occlusion, la red de hospitales del estado de Michigan indica que el tratamiento de las oclusiones conlleva un gasto anual de 249.500$ y del 12% de PICCs ocluidos, el 21% acabará retirándose por no poder revertir la obstrucción.
TIPOS Y CAUSAS DE LA OBSTRUCCIÓN
Se distinguen dos tipos de oclusiones:
- Oclusión parcial: se puede infundir aunque con dificultad y el reflujo es mínimo o nulo.
- Oclusión total: imposibilidad tanto para infundir como para aspirar.
Según el manual GAVeCeLT sobre PICC y Midline, las causas de las obstrucciones de los catéteres PICC pueden ser:
- Coágulos: que puedan quedar tras extracciones o infusiones de sangre o hemoderivados
- Trombo: su formación se debe a una colocación invasiva y/o a una punta no colocada en el 1/3 inferior de la VCS
- Vaina fibroblástica: envuelve el catéter en su punta y permite infundir pero no extraer (se habla de PWO: Persistent Withdrawal Occlusion = oclusión permanente a la retirada)
- Agregados lipídicos: cuando se administra nutrición parenteral con lípidos
- Precipitados de fármacos: puede ocurrir después de una infusión simultánea o con poca diferencia de tiempo de fármacos incompatibles entre sí
- Medio de contraste: después de pruebas de tac o resonancias magnéticas con medios de contraste muy viscosos
Aunque suceda de forma escasa, se puede añadir como posible causa el síndrome de pinch-off: pinzamiento del catéter entre la clavícula y la primera costilla provocados por movimientos del hombro (poco frecuente).
CÓMO PREVENIR LA OBSTRUCCIÓN
La clave para prevenir las obstrucciones es el correcto lavado. Es necesario aplicar una técnica correcta con una frecuencia acorde a este tipo de Dispositivos de Acceso Vascular (DAV).
Seguir un protocolo adecuado significa:
1- Lavar de manera pulsada PUSH/PAUSE con 10 ml de suero fisiológico antes y después de cada administración. Lavar con 20 ml si son hemoderivados, administración de lípidos, extracciones de sangre o administración de medios de contraste
2- Sellar solo con suero fisiológico, las recomendaciones internacionales son claras al respecto: el uso de la Heparina se tiene que abandonar ya que:
- los efectos adversos que supone son un problema recurrente
- se ha demostrado que con un uso adecuado del suero salino, la permeabilidad del catéter se mantiene igual que con esté anticoagulante
3- Evitar el reflujo de sangre en el catéter en el momento de la desconexión de la jeringa usando un conector con desplazamiento neutro
4- Es importante también, usar el menor número de luces posibles, una correcta posición de la punta, un adecuado punto de salida del catéter, el uso de ecografía y de bombas siempre que sea posible
5- El lavado se tiene que hacer antes y después de utilizar el catéter y el sellado después de cada uso. Cuando el DAV está sin usar, la frecuencia de lavado + sellado es igual a la de las curas: cada 7 días
CÓMO RESOLVER LA OBSTRUCCIÓN
Cuando existe un caso de obstrucción es importante hacer una valoración ecográfica y pedir confirmación a un radiólogo si fuese necesario, para poder ver el alcance de la misma (posible trombo).
Frente a la oclusión del PICC, las técnicas de desobstrucción son la siguientes:
- En caso de obstrucción parcial:
Utilizaremos siempre una jeringa de 10 ml en catéteres ya que permite no generar presiones altas (las <10ml son las que podrían provocar la rotura del catéter). En el caso de catéteres de alto flujo como subraya GAVeCeLT, se podría llegar a usar jeringas más pequeñas (de 5 o 2ml) ya que superar 325psi (22,4 bares) con una inyección a través de una jeringa es algo imposible.
La maniobra consistirá en la administración repetida de pocos milímetros de suero fisiológico a presión, combinado con movimientos pequeños y rápidos de aspiración/infusión, para movilizar la obstrucción. Nunca se debe hacer fuerza, podría provocar la migración de un coágulo y tener consecuencias graves (embolia pulmonar).
Cuando esta maniobra no sea eficaz, deberemos usar soluciones de desobstrucción: se administra la solución elegida en cantidad correspondiente al espacio muerto del catéter y se le deja actuar durante 30 minutos como mínimo. Esta maniobra se repetirá 3 o 4 veces en las siguientes 2 o 3 horas.
Las soluciones a utilizar en función del tipo de oclusión son las siguientes:
- Coágulo: usaremos trombolítico (Uroquinasa 10.000 unidades/ml)
- Lípidos: etanol al 50-75 %
- Contraste por TAC o Resonancia magnética: Bicarbonato molar (8,5%)
- Precipitados farmacológicos de bajo pH: solución acida
- Precipitados farmacológicos de alto pH: solución básica
En caso de obstrucción completa:
Se administrará la solución, sin presión, con el método de las dos jeringas:
- Se conecta una llave de tres vías al prolongador del PICC
- A esta misma llave de tres vías se conectan dos jeringas de 10 ml, una vacía y la otra con la solución para desobstrucción
- Girando la llave de manera que se conecte solo la jeringa vacía con el catéter, se aspira con esta jeringa para crear un vacío en el interior del catéter
- En ese momento, manteniendo la aspiración con la jeringa, se gira la llave de manera que el catéter aspire la solución presente en la otra jeringa.
La maniobra se repite cada 15 o 30 minutos , hasta que en la aspiración con la jeringa vacía se compruebe el reflujo sanguíneo.
La identificación y prevención de las obstrucciones de los catéteres PICC son fáciles de predecir y por tanto de evitar. Su logro supone una reducción de costes y lo más importante, una mejora de la seguridad del paciente y en su calidad de vida.
–¿Qué es la obstrucción de catéter venoso?- Blog GruMAV 28/02/2019
https://www.grumav.com/2019/02/28/que-es-la-obstruccion-de-cateter-venoso/
– Manual GAVeCeLT sobre PICC y Midline 2016
-¿Cuál es el tratamiento recomendado para la obstrucción de un catéter venoso central insertado periféricamente? – Biblioteca virtual Murcia Salud 26/04/2018 https://www.murciasalud.es/preevid/22330
-PICC Peripherally Inserted Central Catheter CUIDADOS DE ENFERMERIA Redactado por PICC Team del HOSPITAL DONOSTIA. Instituto Donostia de Onco-Hematología – Hospital Universitario Donostia Marzo 2012 http://www.incativ.es/documentos/guias/1_GUIA_de_CUIDADOS_DE_ENFERMERIA-_Revision_Marzo_2012_.pdf
–CUIDADOS DEL PICC – María Luisa Martínez Sánchez, Residente de enfermería pediátrica Hospital Universitario Reina Sofía https://spaoyex.es/sites/default/files/cuidados_del_picc.pdf
-Patterns and Predictors of Peripherally Inserted Central Catheter Occlusion: The 3P-O Study Shawna N Smith, Nancy Moureau, Valerie M Vaughn, Tanya Boldenow, Scott Kaatz, Paul J Grant, Steven J Bernstein , Scott A Flanders , Vineet Chopra – Mayo 2017
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28292637/ -The C.L.O.T. Tool for Identifying Strategies to Prevent PICC Catheter Occlusion https://mi-hms.org/sites/default/files/CLOT%20Tool_FINAL_053117.pdf
Excelente información
Son excelentes los adoro, gracias por compartir tan valiosa información. Me interesa al manual gavecelt sobre picc y misiones 2016, como lo puedo obtener?
Saludos.
Gabriela
Hola Gabriela,
nos hace muy felices saber que nuestro contenido es de ayuda, gracias por tu comentario.
Puedes encontrar el manual GAVeCeLT en Amazon: https://www.amazon.es/Manual-GAVeCeLT-sobre-cat%C3%A9teres-MIDLINE-ebook/dp/B0712432BR
Un cordial saludo.
Cuando el catéter se empieza a filtrar por la producción de la vaina fibroblastica o se instruye ni hay retorno venoso pero se se puede infundir a qué se debe colones el mecanismo y como evitarlo para no retirar el cateter.
Esto me pasa mucho sobre todo con los catéteres de línea media
Buenas tardes Martha,
La vaina fibroblastica es mucho más frecuente en las líneas medias que en los Picc, por la posición de la punta. Y en los catéteres de diámetro más pequeño, como los pediátricos.
La manera de evitar la vaina fibroblastica, es siguiendo las recomendaciones de prevención que recordamos en nuestros contenidos:
1) Lavar de manera pulsada (push/pause) con 10 ml de suero fisiológico antes y después de cada administración
2) Lavar de manera pulsada (push/pause) con 20 ml de suero fisiológico después de la administración de hemoderivados, administración de lípidos, extracciones sanguíneas o tras la administración de medio de contraste 3) Sellar el sistema solo con suero fisiológico.
Si el hospital aceptan el citraflow, mucho mejor. O si no con heparina, si lo tienen protocolizado.
4) Evitar la entrada de sangre en el catéter en el momento de la desconexión, usando NFC de presión neutra para catéteres externos, tanto valvulados como no valvulados y dejando una presión positiva durante la retirada de la aguja de Huber.
Si se cumple bien estos pasos, no tendría que formarse vaina.
Pero si se forma de todas maneras, la solución sería desobstruir, usando fibrinolíticos, verificando anteriormente que no haya extravasación.
Para ayudarle, tiene a su disposición nuestro artículo sobre la obstrucción de PICC en el cual encontrará informaciones relevantes.
https://campusvygon.com/es/prevencion-de-las-complicaciones-en-picc-como-evitar-la-obstruccion%e2%80%af/
Muchas gracias por su interés.
Un cordial saludo.
Necesitaría saber a partir de que número de french puedo pasar hemoderivados gracias
HOLA BUEN DIA
ME PODRAS COMPARTIR INFORMACION SOBRE LA COLOCACION DE LA NPT Y SU MANEJO. BUENO TODO LO QUE TENGAS DE NPT EN NEONATOS.
TODO SUPER INTERESANTE. FELICIDADES
DE ANTE MANO MIL GRACIAS.