¿Con la introducción de métodos de mapeo previos a la colocación de un catéter venosos central (RaPeVA, RaCeVA y RaFeVA), le evolución de las técnicas ecográficas ha dado un papel fundamental a la elección de la vena. De hecho, la medición de esta vena (obtenida en mm) permite obtener una información vital para evitar la aparición de complicaciones relacionadas con la ocupación venosa producida por el catéter.
2 preguntas claves surgen al respecto:
- Si la medición de la vena se hace en mm y el diámetro de los catéteres se expresan en Fr o Gauges ¿disponemos de una correspondencia?
- ¿Qué Ratio Catéter/Vena (RCV) hay que respetar sabiendo que hoy en día los grupos de referencia en acceso vascular no coinciden en sus recomendaciones?
En este artículo vamos a ver qué equivalencias existen entre las unidades de medida para elegir correctamente el catéter en función del calibre de la vena y haremos un repaso bibliográfico sobre las últimas recomendaciones para saber cómo actuar.
Si no tienes mucho tiempo , te hemos preparado este resumen:
- En función del tipo de catéter, la unidad de medida utilizada puede variar: los catétes cortos tienen un diámetro expresado en Gauges (G), los catéteres de media/larga duración vienen en French incluyendo el caso particular de los catéteres centrales que usan las 2 unidades de medida (G para las luces del catéter y Fr para el diámetro externo)
- En el mundo del acceso vascular se usa en la inmensa mayoría los French: 1Fr corresponde a 0,33mm
- Existen tablas de correspondencia entre Fr, G y mm
- La norma que se sigue en Europa (por GAVeCeLT) es «el catéter tiene que ocupar un tercio de la vena»
- Paises anglosajones como EEUU o Australia recomiendan hasta un 45% de ocupación siguiendo un cálculo tridimensional de la vena
- Una regla fundamental es intentar poner el menor calibre posible en función de las necesidades del paciente, hacer un mapeo previo y recurrir a la tunelización siempre que sea necesario
UNIDADES DE MEDIDA: CORRESPONDENCIA ENTRE EL CATÉTER Y LA VENA
Unidades de medida utilizadas para los dispositivos de acceso venoso
Dentro del abanico de accesos vasculares disponibles, se utilizan distintas unidades de medida para el diámetro externo e interno del catéter.
El catéter corto está categorizado por diámetro medido en Gauges (G). La particularidad de los Gauges es la siguiente: en cuanto más ancho es el diámetro menos será la medida en G, y viceversa. Los G miden el diámetro externo del catéter.
Los catéteres midlines, PICC, los reservorios e Hickman tienen un diámetro cuya medida se expresa en French (Fr). En este caso, la medida en Fr varia de la misma manera que lo hace el dispositivo: un catéter pequeño tendrá un French pequeño y viceversa. El Fr también mide el diámetro externo del catéter.
En los catéteres centrales es posible observar ambas unidades de medida: el diámetro externo del catéter expresado en French y el diámetro externo de las luces expresado en Gauges:
En este caso, la medición de las luces en G es una aproximación: cada fabricante estima cual puede ser el diámetro externo de una luz expresándolo en Gauges. Pero no existe ninguna base científica para poder saber con exactitud el diámetro externo de estas luces ya que además, su diseño en ocasiones, puede ser no circular.
Correspondencia entre la medida de la vena y del catéter
La gran mayoría de los ecógrafos dan la medida en mm y se puede recurrir a tablas de conversión para poder elegir correctamente el catéter.
La unidad de medida de catéter que más nos encontramos cuando colocamos vías con técnica ecoguiada es el French que corresponde a 1 tercio de mm:
1Fr = 0,33mm
Como decíamos el Fr se usa para medir el calibre externo de los dispositivos. El G (Gauges) se utiliza para medir el diámetro interno. Por tanto, a la hora de conocer cuánto espacio puede ocupar el catéter es necesario referirse a los Fr.
No existe una equivalencia exacta entre todas las unidades de medida, pero existe literatura que puede ayudar a conocer la correspondencia entre Gauges, French y mm:
RECOMENDACIONES INTERNACIONALES SOBRE LA RATIO CATÉTER/VENA (RCV)
RCV usada en Europa
El calibre del catéter que vamos a colocar en el interior de la vena juega un importante papel.
En 2011 Nifong demostró con un estudio in vitro, cómo a menor calibre venoso y mayor calibre externo del catéter, el flujo sanguíneo se veía disminuido. Es gracias a este estudio que desde organizaciones internacionales como el GAVeCeLT se nos insta a observar con atención tanto el calibre venoso -observable y calculable solo con ecografía- y el calibre externo del catéter.
El propósito de esta observación es prevenir las complicaciones y en particular la trombosis, cuyo riesgo de aparición aumenta proporcionalmente al grosor del catéter.
Para ello, la norma que nos invita a seguir el GAVeCeLT es dejar al menos dos tercios del espacio venoso libre para el flujo pericatéter:
Esto significa que, siguiendo esta indicación, al menos el 33% de la vena estará ocupado por el catéter y no más.
Esta regla fácil de recordar asegura el flujo pericatéter, aunque no podemos olvidar que, incluso cumpliendo estos criterios, en ocasiones la trombosis sucede, si bien es cierto que con micropunción ecoguiada y respetando la ratio catéter-vena, las posibilidades de que aparezca se reducen inmensamente.
RCV usado en países anglosajones
Recientemente equipos de investigación han cuestionado la RCV de 33% y se han interesado en buscar qué nivel de ocupación sería un corte exacto para evitar las trombosis.
El estudio Sharp et.al de 2021, llevado a cabo sobre más de 2400 pacientes, trata de determinar el efecto de la ratio catéter-vena (RCV) en las tasas de trombosis sintomática en personas con un catéter PICC e identificar el punto de corte óptimo. Llegaron a las siguientes conclusiones:
Un punto de corte del 45% fue predictivo de la trombosis, y aquellos con una mayor proporción tenían más del doble de riesgo. Mientras que una RCV del 33% no se asoció con resultados estadísticamente significativos en general o en aquellos con malignidad. Es necesario llevar a cabo más investigaciones al respecto.
De la misma manera sociedades menos conservadoras como el INS, consideran que la ocupación del vaso por un 45% del catéter es aceptable respecto a la disminución de la trombosis.
En 2017, Spencer y Mahoney presentaron un estudio en el que desarrollaron una herramienta para ayudar al cálculo del Fr del catéter respecto a la vena además de señalar que RCV supone en cada caso.
Este modelo es más usado en Estados Unidos:
Como lo indica la tabla de cálculo arriba expuesta, hay un punto muy importante a tener en cuenta respecto a la tabla de referencia RCV:
Hemos comparado la «regla empírica» tradicional, o regla del 33%, y la reciente regla del 45% de los CVR […]. Estas reglas generales se basan tradicionalmente en una medición bidimensional y no se centran en el área que ocupa el catéter dentro del vaso.
La propuesta de Spencer y Mahoney se basa en el área que ocupa el catéter dentro de la vena y no tiene solo en cuenta el diámetro como es el caso en la regla del 33%.
Como norma general, elegiremos siempre el menor calibre necesario para el tratamiento a seguir. Por ejemplo, si el paciente necesita nutrición parenteral y protector gástrico en infusión continua, necesitaremos al menos 2 luces de catéter ya que cada fármaco tiene que pasar por una luz exclusiva. Esto implica que un catéter de 2 luces tendrá mayor Fr que uno de una luz y que, por ende, tendremos que buscar la vena que mayor espacio permita al flujo pericatéter.
Si por el contrario el paciente necesita una hidratación durante 8 horas y analgesia cada 4 horas, podemos considerar una sola luz de catéter y, en este caso, se optará por el Fr menor.
Como especialistas del acceso venoso, es nuestro deber tomar decisiones y elegir el material más adecuado posible para evitar complicaciones como la trombosis, la cual supone para el paciente sintomático (siendo estos una minoría):
- dolor
- hinchazón del miembro
- edema, dificultad para mover la articulación
- ingurgitación de venas o aparición de venas colaterales.
Para conseguirlo, el uso de la ecografía es fundamental y siempre es necesario realizar una valoración previa completa del mapa vascular del paciente. Esto lo podemos realizar de manera sistemática gracias a los distintos protocolos de valoración promovidos por el GAVeCeLT, como son el RaPeVA, el RaCeVA y el RaFeVA.
En caso de que en la zona verde de Dawson no se consiga el calibre venoso que se precisa, siempre es posible realizar una punción en zona amarilla en una vena de mayor calibre y tunelizar el catéter hacia la zona verde.
bibliografía
- Massimo Lamperti et.al, International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access, Intensive Care Medicine volume 38, pages1105–1117 – 2012
- Spencer TR, Mahoney KJ. Reducing catheter-related thrombosis using a risk reduction tool centered on catheter to vessel ratio. J Thromb Thrombolysis. Nov;44(4):427-434. – 2017
- Sharp et al., Catheter to vein ratio and risk of peripherally inserted central catheter (PICC)-associated thrombosis according to diagnostic group: a retrospective cohort study
- Infusion Nursing Society, 2021
- Spencer TR, Pittiruti M. Rapid Central Vein Assessment (RaCeVA): A systematic, standardized approach for ultrasound assessment before central venous catheterization. J Vasc Access. 2019 May;20(3):239-249. doi: 10.1177/1129729818804718. Epub 2018 Oct 4. PMID: 30286688.
- Brescia F, Pittiruti M, Ostroff M, Biasucci DG. Rapid Femoral Vein Assessment (RaFeVA): A systematic protocol for ultrasound evaluation of the veins of the lower limb, so to optimize the insertion of femorally inserted central catheters. J Vasc Access. 2021 Nov;22(6):863-872. doi: 10.1177/1129729820965063. Epub 2020 Oct 16. PMID: 33063616.
- Dawson R, PICC Zone Insertion Method™ (ZIM™): A systematic approach to determine the ideal insertion site for PICCs in the upper arm. JAVA. 2011 Sept; 16:156-65. doi = {10.2309/java.16-3-5}
- Bertoglio S, Annetta MG, Brescia F, Emoli A, Fabiani F, Fino M, Merlicco D, Musaro A, Orlandi M, Parisella L, Pinelli F, Reina S, Selmi V, Solari N, Tricarico F, Pittiruti M. A multicenter retrospective study on 4480 implanted PICC-ports: A GAVeCeLT project. J Vasc Access. 2022 Jan 17:11297298211067683. doi: 10.1177/11297298211067683. Epub ahead of print. PMID: 35034480.
- Pittiruti M, Bertollo D, Briglia E, Buononato M, Capozzoli G, De Simone L, La Greca A, Pelagatti C, Sette P. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. J Vasc Access. 2012 Jul-Sep;13(3):357-65. doi: 10.5301/JVA.2012.9020. PMID: 22328361.
- Ostroff MD, Moureau N, Pittiruti M. Rapid Assessment of Vascular Exit Site and Tunneling Options (RAVESTO): A new decision tool in the management of the complex vascular access patients. J Vasc Access. 2021 Jul 21:11297298211034306. doi: 10.1177/11297298211034306. Epub ahead of print. PMID: 34289721.
¿Pero nadie se ha dado cuenta de que la tabla de diámetros basados en el 45% es errónea? Los cálculos están mal hechos . Por ejemplo, para un catéter 5Fr establece que estaríamos en una ocupación menor del 33% hasta un diámetro de vena de 3 mm, cuando es un hecho que para un 5Fr el 33% sería una vena de 5mm. Y para el mismo catéter de 5Fr según esa tabla establece una ocupación del 45% en una vena de 45 mm, cuando en realidad la ocupación sería del 66%. Y estos errores se repiten para todos los calibres. Por favor, revisen los cálculos y rehagan la tabla, porque son manifiestamente erróneos. Para un 5Fr, el 33% corresponde a una vena de 5mm, (tal y como figura más arriba, en las recomendaciones europeas) y el 45% a una vena de 3,7mm
En el comentario anterior, por error me refiero a la ocupación de la vena del 45% para un catéter 5Fr referida en la tabla como de 45mm, en vez de 25mm que es lo que aparece en la tabla. Son esos 25mm los que son erróneos y en realidad corresponderían a una ocupación del 66% por un catéter 5 Fr. Ruego editen mi comentario anterior y donde dice “una ocupación del 45% en una vena de 45mm” se corrija y ponga “una ocupación del 45% en una vena de 25mm”. Gracias
Hola José Antonio,
entendemos que la tabla puede generar confusión si se hace el cálculo solo a partir de los diámetros que aparecen en la fila y la columna correspondientes. Sin embargo, está estrictamente copiada del estudio Spencer y Mahoney, en el cual aparece la tabla con estos datos. Los autores se basaron sobre un calculo que implica el area del catéter y de la vena y, posteriormente lo retranscribieraon de forma sencilla en una tabla para que se pueda elegir facilmente el catéter en función de su diámetro y del de la vena.
Ya que su comentario nos ha parecido muy acertado, hemos aclarado la información incluyendo el calculo de la RCV con las areas.
Muchas gracias por su mensaje y el interés.
Hola. Gracias por la aclaración. Entiendo que mi confusión venía dada porque mientras las guías europeas hablan de una RCV referida al diámetro de catéter y vena, las guías anglosajonas hablan de una RCV referida a las áreas de catéter y vena. No obstante, es llamativo que para un catéter 5Fr, una RCV del 45% del área de la vena viene dada por un diámetro de 2,46mm de vena, cuando esto, si hablamos de diámetro, supone un 67% para el mismo catéter 5Fr, siendo esto más del doble de las recomendaciones europeas.
Hola José Antonio,
efectivamente, tienes toda la razón, sobre varios temas las recomendaciones europeas y americanas discrepan. En España como bien dices se sigue, en la inmensa mayoría de los casos, lo que recomienda GAVeCELT.Dentro del grupo de expertos WoCoVA intentan homogeneizar las prácticas a nivel internacional.
Nosotros, desde el campus, solo tratamos de plasmar la información y los estudios existentes.
Muchas gracias por tu comentario.