Resumen del estudio “GAVeCeLT-WoCoVA Consensus on subcutaneously anchored securement devices for the securement of venous catheters: Current evidence and recommendations for future research”

¿Cómo reducir el riesgo de desplazamiento en los pacientes pediátricos y neonatales? El grupo de trabajo italiano GAVeCeLT en colaboración con WoCoVA han desarrollado un consenso sobre la eficacia, seguridad y rentabilidad de estos dispositivos a partir de la revisión literaria del anclaje subcutáneo y la práctica clínica.

El panel de estudio fue dividido en dos grupos: pacientes adultos, por un lado; y pediátricos y neonatales por otro. Este estudio se ha basado en estudios prospectivos no controlados y ha concluido que los dispositivos de fijación de anclaje subcutáneo son eficaces frente a la reducción de riesgos adversos en pacientes, estableciéndose como dispositivos seguros en todas las clasificaciones de paciente.

La fijación con anclaje subcutáneo es una estrategia adecuada para evitar el desplazamiento de los catéteres, reducir la carga de trabajo del personal sanitario y reducir otras complicaciones como infecciones o trombosis.

MAPA GENERAL DEL ANCLAJE SUBCUTÁNEO

En el acceso vascular, mucho es lo que se ha escrito en la literatura científica a propósito de fijación, a favor de aquellos sistemas que desestiman el uso de las suturas, no recomendadas desde hace años por las principales guías internacionales.

Actualmente, entre los distintos tipos de fijación sin suturas destacan los adhesivos y los de anclaje subcutáneo. Esta segunda modalidad de fijación ha demostrado ser eficaz y dar buenos resultados incluso en aspectos y contextos en los cuales otros sistemas no pueden dar solución.

La fijación con anclaje subcutáneo mantiene el catéter dentro de una estructura de plástico la cual está fijada a un ancla insertada en los tejidos subcutáneos. Su sistema de fijación al plano subcutáneo la hace única porque permite una estabilización óptima del catéter que otros dispositivos no consiguen en el tiempo.

Los dispositivos de anclaje subcutáneo fueron estableciéndose en la práctica clínica hace relativamente poco tiempo. Estos dispositivos mejoran el manejo y reducen el riesgo de las complicaciones para los pacientes portadores de catéteres, estableciendo así eficacia, seguridad y rentabilidad.

Por establecer una pequeña contextualización, el SAS necesita de 2-3cm de un catéter de forma extracutánea para poder llevar a cabo su correcta fijación, teniendo de esta forma suficiente espacio para su sujeción. Para poder realizar una sujeción adecuada, la principal aplicación del SAS se llevará a cabo en accesos venosos centrales o en líneas medias, debido a que puede ser imposible la fijación de este dispositivo en cánulas intravenosas periféricas.

CONSENSO ANCLAJE SUBCUTÁNEO GAVeCeLT Y WoCoVA

En base a la literatura científica en relación con el anclaje subcutáneo se ha llevado a cabo un consenso de recomendaciones para estos dispositivos por parte de los grupos GAVeCeLT y WoCoVA. La búsqueda de resultados para establecer este consenso de medidas se estableció de 2012 a 2019, a partir de la práctica clínica y establecimiento del SAS en la práctica clínica.

1. Uso de SAS para la fijación de DAV en pacientes adultos

El uso del SAS en pacientes adultos se ha abordado en un número pequeño de estudios clínicos observacionales, señalando que es altamente efectivo, debido a que el riesgo de desprendimiento es muy bajo. Sin embargo, los riesgos son difíciles de medir también debido a que no todas las complicaciones tienen relación directa con el dispositivo, si no también con la técnica de inserción y la formación del operador.

Por todo ello, se señala que las consideraciones para tener en cuenta para futuros estudio y la extracción de sus resultados deben tener en cuenta aspectos como:

• La elección adecuada de los pacientes a los que se les va a establecer el SAS.
• Se debe evitar la sujeción del dispositivo con puntos de sutura y limitarse únicamente a controles de sujeción sin suturas.
• La colocación del SAS por parte de operadores cualificados para ello con criterios y protocolos comunes.

Otro de los puntos que trata el estudio es la falta de evidencias de que el uso del SAS pueda estar asociado con la reducción de trombosis, este bajo riesgo es una percepción del personal sanitario que trabaja con estos dispositivos, pero no se tiene evidencia escrita. Sin embargo, las recomendaciones básicas para reducir este riesgo de trombosis se basan en cuatro puntos: coincidencia adecuada entre el calibre del catéter y el diámetro de la vena, la minimización del traumatismo en la pared de la vena utilizando punción venosa ecoguiada, ubicación adecuada del catéter y estabilización máxima del catéter en el sitio de salida.

Bien es cierto que el sistema de anclaje subcutáneo disminuye el riesgo de desplazamiento y movimientos de entrada y salida del catéter, una reducción de movimientos que previene la contaminación del punto de salida del catéter, favoreciendo el SAS a la antisepsia más precisa de este punto de inserción. Otra ventaja del SAS es que se puede emplear junto a pegamento, dando con ello otra serie de ventajas significativas frente a las complicaciones la de reducir de esta forma el riesgo de sangrado del punto de salida.

Otra de las complicaciones es la inflamación local aguda o crónica asociada a la colocación incorrecta de las barras de nitinol dentro de las capas de la piel, esto se debe a una formación insuficiente del personal sanitario que establece el dispositivo o por dificultades relacionadas directamente con el paciente. Cuando las barreras de nitinol se sitúan demasiado en la superficie se produce inflamación local, un granuloma o infección del sitio de salida.

Esta complicación se puede superar mediante una adecuada colocación del dispositivo.

Una preocupación más común es el dolor local, no tanto en la colocación y mantenimiento, si no más en su extirpación, lo cual sucede entre el 2 y el 20% de los casos. La técnica de extracción recomendada es eficaz para reducir el dolor al retirarlo, esta consiste en dividir el SAS en dos mitades iguales usando tijeras.

Por otro lado, si que podemos señalar la existencia de la evidencia sobre la rentabilidad del SAS en comparación con la fijación adhesiva sin sutura, mediante la evitación de gastos relacionados con el reemplazo del dispositivo, ahorro de costes del material, reducción de las complicaciones y ahorro de tiempo.

Por todo ello podemos señalar la costo-efectividad del SAS cuando este se adopte en:

• Poblaciones de pacientes con alto riesgo de desplazamiento del catéter
• Pacientes que probablemente emplearán el dispositivo de acceso venoso (DAV) durante un largo período de tiempo
• Poblaciones de pacientes con alto riesgo de MARSI

2. Uso de SAS para la fijación de DAV en pacientes pediátricos

La mayor parte de la evidencia científica sobre la efectividad del SAS en población pediátrica se basa en la extrapolación de resultados obtenidos en pacientes adultos mediante las evidencias establecidas anteriormente.

En uno de los estudios realizados para llevar a cabo determinadas consideraciones se estableció el SAS como estrategia de fijación adicional en DAV centrales de larga duración con anillo de Dacron tunelizado en niños teniendo una eficacia del 99% en la reducción del desprendimiento. Este estudio comparó par dichas conclusiones el doble aseguramiento (SAS + anillo de Dacron) con la estrategia de aseguramiento simple (anillo de Dacron). Con ello se señala que esta fijación con SAS puede ser eficaz para reducir el riesgo de desplazamiento en pacientes pediátricos y neonatales.

En los pacientes pediátricos igual que en los adultos no hay evidencia sobre la eficacia del SAS para la reducción de trombosis venosa e infección relacionada con el DAV central, aunque la justificación teórica es más amplia, señalando que la estabilización del SAS puede tener un mayor efecto protector frente a estas complicaciones.

De igual forma que en el caso de los adultos, se necesitan más estudios clínicos con las siguientes características:

• Homogeneidad de la población en términos de riesgo.
• Desinfección adecuada y criterios de diagnóstico adecuados frente a las complicaciones.
• Estrategias adecuadas para prevenir la infección.

Las evidencias señalan que los SAS pueden llegar a reducir el riesgo de desplazamiento en niños y recién nacidos.

La reducción de estos desplazamientos es crucial, esto se puede conseguir debido a que con el uso de este dispositivo evitaremos el número de inserciones de catéteres y sus cambios, por ello disminuiremos la ansiedad del paciente y los riesgos de desplazamiento. Al reducir y limitar la movilidad del catéter y los microdesplazamientos (pistoning), reducimos el riesgo de generar complicaciones como pueda ser la trombosis relacionada con el catéter.

Con la reducción de su movilidad se reduce el riesgo de desplazamiento debido a la fijación subcutánea de este. Al tener bien fijado el catéter, y teniendo en cuenta la actividad que tiene el tipo de paciente, este dispositivo ofrece una mayor libertad de movimientos (menor riesgo de salida accidental que otros dispositivos), contribuyendo al bienestar físico y emocional de los niños.

Mayor seguridad y reducción del estrés en el procedimiento de manipulación y mantenimiento del punto de inserción para el personal entrenado y encargado del cuidado debido a que una nueva canalización del catéter en niños no es costo-efectivo, no solo económicamente si no para el paciente y los profesionales debido a que los pacientes pediátricos y neonatos son más problemáticos a la hora de canalizar al ser pacientes inquietos mayoritariamente.

En resumen, reducir los desplazamientos de catéter con SAS en niños es crucial para garantizar la seguridad del paciente, mejorar la eficiencia del tratamiento, minimizar el dolor y la ansiedad, reducir los costos y mejorar la calidad de vida tanto para los niños como para sus familias.

CONCLUSIONES

En resumen, podemos señalar que en los últimos años se han introducido en la práctica clínica los dispositivos de anclaje subcutáneo, pero que el número de estudios publicados que abordan su eficacia, seguridad y rentabilidad todavía es escaso.

Se puede señalar que el SAS es eficaz para reducir el riesgo de desplazamiento cuando se utiliza para asegurar los PICC y otros tipos de accesos centrales en pacientes adultos, así como en niños y recién nacidos.

No hay evidencia de que el SAS pueda ser eficaz para reducir otras complicaciones relacionadas con el catéter, como la trombosis o la infección del punto de salida, aunque tampoco hay evidencias de que pueda aumentar la aparición de estas mismas complicaciones.

El sistema de anclaje subcutáneo se asocia con una baja incidencia de efectos indeseables, la mayoría de ellos locales y de baja relevancia clínica, que probablemente puedan ser minimizados mediante la prevención y el tratamiento adecuados.

Su rentabilidad está demostrada para los DAV centrales que permanecen colocados durante semanas, y es muy probable que se aplique a todos los pacientes con alto riesgo de que se salgan.

La eficacia y seguridad de los sistemas de anclaje subcutáneo depende del uso adecuado por parte de los profesionales, por ello; el conocimiento y la formación del personal sanitario es muy importante.

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BIBLIOGRAFÍA

Pinelli, F., Pittiruti, M., Van Boxtel, T., Barone, G., Biffi, R., Capozzoli, G., Crocoli, A., Elli, S., Elisei, D., Fabiani, A., Garrino, C., Graziano, U., Montagnani, L., Prato, A. P., Scoppettuolo, G., Zadra, N., Zanaboni, C., Zerla, P. A., Konstantinou, E., . . . Pepe, G. (2020). GAVeCeLT-WoCoVA Consensus on subcutaneously anchored securement devices for the securement of venous catheters: Current evidence and recommendations for future research. The Journal Of Vascular Access, 22(5), 716-725. https://doi.org/10.1177/1129729820924568