La fluidoterapia es fundamental en el tratamiento de pacientes críticos. A pesar de ello, un manejo inadecuado de líquidos conduce a una morbilidad y mortalidad significativas.

¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?

• Riesgos de la sobrecarga de fluidos
  • Sobrecarga cardiovascular
  • Edema Pulmonar
  • Efectos Mesentéricos
  • Edema Miocárdico
  • Edemas Cutáneos
  • Efectos sobre el SNC
• ¿Cómo evitar la sobrecarga de fluidos?
  • Enfoque Individualizado
  • Terapia Guiada por objetivos
  • Utilización de indicadores de respuesta a fluido

¿Quieres saber más sobre los riesgos asociados a la sobrecarga de fluidos y cómo evitarlos? Permanece en esta página y lee la entrada completa.

La fluidoterapia es fundamental en el tratamiento de pacientes críticos. A pesar de ello, un manejo inadecuado de líquidos conduce a una morbilidad y mortalidad significativas.

Seleccionar el fluido y cantidad idónea para cada uno de nuestros pacientes supone todo un desafío, no existe fórmula única y universal, se trata de un tratamiento individualizado que requiere de una alta precisión. No obstante, existen guías que pueden ayudarnos a conocer los posibles riesgos, evitarlos y, en caso de que se produzcan, actuar de forma precoz, mejorando el pronóstico.

Riesgos de la sobrecarga de fluidos

La sobrecarga cardiovascular y el edema pulmonar son los efectos más frecuentes cuando se produce una sobrecarga de fluidos. Sin embargo, hay otros riesgos que no por ser menos frecuentes son menos importantes, entre ellos se incluye: isquemia mesentérica, edema cerebral, defectos de la coagulación, alteraciones de la oxigenación tisular e hipoproteinemia. ¹

Sobrecarga cardiovascular

Uno de los efectos más frecuentes de la administración excesiva de fluidos es la sobrecarga cardiovascular.¹ En estas situaciones, el corazón se ve sometido a un estrés adicional debido al aumento del volumen sanguíneo, lo que puede llevar a una disfunción cardíaca e incluso a la insuficiencia cardíaca, especialmente en pacientes con enfermedades cardíacas preexistentes.

Edema Pulmonar

Los pulmones son uno de los órganos en los que los efectos adversos de la sobrecarga de líquidos son más evidentes, lo que puede provocar edema pulmonar agudo o síndrome de dificultad respiratoria aguda. ²

Efectos Mesentéricos

En situaciones de shock circulatorio, el organismo redirige el flujo sanguíneo hacia órganos vitales como el corazón y el cerebro. Sin embargo, esto conlleva una disminución del flujo sanguíneo al aparato digestivo, lo que puede resultar en una isquemia mesentérica. La isquemia mesentérica conduce al daño del revestimiento intestinal y provoca la pérdida de proteínas y solutos hacia la luz intestinal, lo que a su vez contribuye a la pérdida de volumen plasmático. ²

Edema Miocárdico

La administración masiva de líquidos en situaciones críticas puede llevar a una sobrecarga intravascular con los riesgos que ello conlleva. Cuando esta se produce, el miocardio puede favorecer la formación de edemas, ya que, como consecuencia del incremento de volumen, en el corazón se ve afectada tanto la contractilidad miocárdica como su compliancia. ²

Edemas Cutáneos

La reducción de la presión oncótica plasmática puede provocar la formación de edemas sistémicos, que son evidentes clínicamente, especialmente después de la reanimación con cristaloides. Los edemas sistémicos no solo tienen implicaciones estéticas, sino que también provocan una disminución de la tensión de oxígeno a ese nivel y, como consecuencia, pueden provocar la formación de úlceras y la infección de estas debido a la disminución de la inmunidad celular. ²

Efectos sobre el SNC

La administración de fluidos puede tener efectos significativos en el sistema nervioso central (SNC), particularmente en la posibilidad de desarrollar edema cerebral. El cerebro posee mecanismos de protección, como la barrera hematoencefálica y la autorregulación vascular, pero en situaciones de shock, la disminución crítica de la presión oncótica plasmática puede desencadenar un desequilibrio entre las presiones hidrostáticas y oncóticas en el lecho cerebral, llevando al edema cerebral. Esto subraya la importancia de considerar tanto la causa del daño cerebral como la integridad de la barrera hematoencefálica al administrar grandes volúmenes de líquidos. ²

¿Cómo evitar la sobrecarga de fluidos?

La fluidoterapia es una parte fundamental en el tratamiento del paciente crítico, no obstante, como hemos visto, en caso de producirse una sobrecarga de fluidos, los riesgos son graves.

Administrar la cantidad exacta que permita un tratamiento óptimo sin sobrepasar las necesidades del paciente es todo un reto, no obstante, existen algunas recomendaciones que pueden ayudarnos y guiarnos:

1. Enfoque Individualizado
2. Terapia Guiada por objetivos
3. Utilización de indicadores de respuesta a fluido

¿Cómo pueden ayudarnos cada una de estas recomendaciones? A continuación, abordaremos cada una de ellas.

1. Enfoque Individualizado

Cada paciente es diferente y sus necesidades serán distintas, por ello debemos individualizar la terapia lo máximo posible. Para ello será necesario llevar un seguimiento de parámetros hemodinámicos clave que nos permitan conocer el estado del paciente en todo momento, adecuar el tratamiento y actuar de forma precoz ante posibles complicaciones.

2. Terapia Guiada por objetivos

Estudios recientes han demostrado que la terapia guiada por objetivos (GDT) permite reducir la morbimortalidad y el tiempo de hospitalización. ³

Esta técnica se basa en la monitorización continua de los parámetros hemodinámicos para guiar el tratamiento. De esta forma, permite un uso más adecuado de los fluidos, vasopresores e inotrópicos y, por tanto, ofrece un mejor pronóstico y una recuperación más rápida. ⁴

Se ha demostrado que la terapia perioperatoria dirigida por objetivos puede mejorar el resultado postoperatorio en pacientes de cirugía de alto riesgo. ⁴

Tanto es así, que un balance hí­drico positivo innecesario se relaciona con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. ⁵

Para llevar a cabo una terapia guiada por objetivos es necesario monitorizar de forma continua los cambios hemodinámicos del paciente. Para ello, necesitaremos un sistema avanzado de monitorización hemodinámica que nos informe del estado hemodinámico del paciente de una forma precisa y fiable.

3. Utilización de indicadores de respuesta a fluido

Solo el 50% de los pacientes críticos responden a la administración de fluidos incrementando su volumen sistólico (VS) y su gasto cardíaco (GC). Para evitar riesgos que pongan en peligro la vida del paciente, será imprescindible identificar si el paciente es precarga-dependiente, es decir, responde a la infusión de fluidos, o, por el contrario, la administración de fluidos podría generar yatrogenia resultando el tratamiento no solo inútil, también potencialmente perjudicial.

Para determinar si el paciente responderá a fluidos existen varias técnicas, entre las que se incluyen:

• Variación del Volumen Sistólico (VVS) y la Variación del Presión del Pulso (PPV). Son variables derivadas del análisis de la onda de presión arterial durante la ventilación mecánica y están considerados un predictor fiable para medir la respuesta al fluido. Su alta sensibilidad para identificar el requerimiento hídrico y su gran relación con el índice cardiaco, convierten estas variables en la primera opción para evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con fluidos.

• Test de elevación de las piernas. Esta prueba consiste en la transfusión de 300 ml de sangre desde las piernas hasta el corazón, cambiando al paciente desde una postura semirreclinada a una elevación de las piernas a 45° grados. Se considera que habría una buena respuesta a fluidos si se muestra un aumento de >10% del índice de volumen sistólico en el siguiente minuto.

• Test del mini fluid challenge. bajo una monitorización continua del gasto cardiaco, administrar un bolo 100 ml de suero fisiológico en un minuto. Si el gasto cardiaco presenta un aumento por encima del 6% se considera que el paciente responderá a la administración de fluidos.

• Test fluid challenge. Similar al anterior con la diferencia de que los bolos que se administran son superiores: 250ml en 10 minutos o 500ml en 20 minutos.

• Test de oclusión de al final de la espiración (TOFE). Consiste en detener la ventilación mecánica al final de la espiración durante 15 o 30 segundos y medir los cambios resultantes en el gasto cardíaco. A medida que se detiene la ventilación al expirar, el impedimento cíclico en el retorno venoso se interrumpe y la precarga cardíaca aumenta. Se considera que un incremento en el gasto cardíaco por encima del umbral del 5% indicará precarga, y, por tanto, capacidad de respuesta de fluidos.

• Ecografía. Lo más habitual es realizarla en la vena cava inferior, en la cual el diámetro varía con cambios de presión intravascular e intratorácica. Es decir, durante la inspiración la vena cava inferior colapsa debido a la presión negativa creada por la expansión del tórax. El paciente responderá a fluidos si se muestran cambios de diámetro superiores al 12%.

La sobrecarga de fluidos es uno de los riesgos que podemos encontrarnos durante la terapia de fluidos en el paciente crítico, como hemos visto las complicaciones pueden ser muy graves. A pesar de suponer todo un desafío, existen técnicas y herramientas que pueden ayudarnos a evitar los posibles riesgos.

Una herramienta fundamental en estos casos es la monitorización hemodinámica. Contar con un monitor hemodinámico que nos ofrezca parámetros objetivo de forma constante, precisa y fiable nos permitirá llevar a cabo una terapia guiada por objetivos y, de esta forma, individualizar el tratamiento. Además, también nos permitirá conocer si el paciente es respondedor a fluidos mediante el empleo de variables clave como Variación del Volumen Sistólico (VVS) y la Variación del Presión del Pulso (PPV). Todo ello, mejorará el pronóstico del paciente, siendo posible una terapia más adecuada y con menor número de complicaciones, las cuales, en caso de que se produzcan, también serán detectadas con mayor anterioridad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alfageme Michavilla, I., Alvarez, M. A., Alvarez Fernandez, J.A., Alvarez Marquez, E., Arias Garrido, J. J., Arnedillo Muñoz, A., Arroyo Maestre, J. M., Avellanas Chavala, m. L., ballesteros martínez, j. L., barranco medina, j., barranco ruiz, f., et al. (s. f.). Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. UNINet. https://uninet.edu/tratado/c060208.html
   1. Claure-Del Granado, R., Mehta, R.L. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. BMC Nephrol 17, 109 (2016). https://doi.org/10.1186/s12882-016-0323-6
   1. Chong, Matthew A.; Wang, Yongjun; Berbenetz, Nicolas M.; McConachie, Ian. Does goal-directed haemodynamic and fluid therapy improve peri-operative outcomes?: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Anaesthesiology 35(7):p 469-483, July 2018. | DOI: 10.1097/EJA.0000000000000778
   1. Cannesson, M., Ramsingh, D., Rinehart, J., Demirjian, A., Vu, T., Vakharia, S., Imagawa, D., Yu, Z., Greenfield, S., & Kain, Z. (2015). Perioperative goal-directed therapy and postoperative outcomes in patients undergoing high-risk abdominal surgery: a historical-prospective, comparative effectiveness study. Critical care (London, England), 19(1), 261. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0945-2
   1. Yang, X., & Du, B. (2014). Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients? A systematic review and meta-analysis. Critical care (London, England), 18(6), 650. https://doi.org/10.1186/s13054-014-0650-6
   1. Almela-Quilis, A., Millán Soria, J., Alonso Íñigo, J., & García Bermejo, P. (2015). Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias (27.a ed., Vol. 6). págs. 386-395. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. ISSN 1137-6821 
   1. Marik, P.E., Monnet, X. & Teboul, JL. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann. Intensive Care 1, 1 (2011). https://doi.org/10.1186/2110-5820-1-1
   1. Nava-López, J. A., & Bello-Melchor, M. (2013). Reanimación hídrica, parámetros hemodinámicos en anestesia. Revista Mexicana de Anestesiología, 36, 304-306. https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2013/cmas131bt.pdf