Desde los años 2000, con la llegada del PICC, la enfermería ha podido desarrollar competencias específicas en el acceso vascular. Más recientemente el catéter de línea media (o midline) amplió el espectro de trabajo de las enfermeras especializadas y permitió a los pacientes acceder a catéteres más adecuados en función del tratamiento pautado.

Las técnicas de inserción de estos 2 tipos de catéteres son Seldinger que pueden ser estándares o evolucionadas, y tienen entonces similitudes y diferencias.

En este webinar Maite Parejo, enfermera experta en acceso venoso, nos explica en qué consisten las 2 técnicas (clásica y modificada): su historia, sus características y la experiencia que tiene con cada una de ellas.

ORIGEN DE LA TÉCNICA SELDINGER

En los años 50 el radiólogo sueco Sven-Ivar Seldinger frente a las dificultades de canalización arterial, tuvo la brillante idea de usar después de la punción con aguja, un alambre para usarlo como guía del catéter.

Me encontraba luchando con el problema de desarrollar un mejor método de cateterismo cuando tuve un severo ataque de sentido común: después de un intento fallido al utilizar esta técnica me encontré decepcionado, con tres objetos en mi mano: una aguja, un alambre y un catéter, y en una fracción de segundos me di cuenta en qué secuencia debería utilizarlos. Coloco la aguja, por dentro el alambre, retiro la aguja, avanzo el catéter sobre el alambre y retiro el alambre”.

Esta técnica revolucionó la manera de poder acceder a los vasos de tal manera que se extrapoló a otros tipos de catéteres e incluso a otra aplicación no venosa.

LA TÉCNICA SELDINGER HOY EN DÍA

De base la técnica Seldinger suponía manejar una aguja de gran calibre y una guía más rígida y gruesa, lo que tenía como consecuencia una mayor invasividad a la hora de canalizar la vía.

Sin embargo en los últimos años la mejora tecnológica, ha hecho que los componentes de los kits Seldinger sean de mayor calidad:

Respecto al desarrollo de la técnica por el Dr. Seldinger, la técnica hoy en día es principalmente la misma y en lo que se refiere al catéter midline,  los pasos para la inserción son los siguientes:

En este caso particular, cuando se controla perfectamente la técnica de colocación del catéter, el dilatador es lo suficiente fino y perfilado para evitar el corte con bisturí. Lo cual viene muy bien dentro de la mejora continua de prácticas que evitan al máximo el daño al paciente y sus posibles complicaciones.

Como dicho anteriormente la técnica Seldinger también se puede usar en otro ámbito que no sea el acceso vascular: para la colocación de drenajes pleurales o pericárdicos por ejemplo.

LA EVOLUCIÓN DE LA TÉCNICA

Con la aparición de los PICCs, la técnico evolucionó de una manera notable partiendo de la base siguiente:

• al tener un catéter largo (de unos 55-60cm), con una Seldinger clásica, tener que introducir una guía muy larga (que puede ser de entre 90 y 140cm) para guíar el catéter hasta vena cava superior supone algunas dificultades: mantener la esterilidad, introducción de mucha guía en el sistema vascular con posibles migraciones, etc…)

• La otra técnica conocida también antes de la llegada de la Microseldinger, era la cánula pelable: esta técnica es conocida por tener poca curva de aprendizaje pero que requiere unos calibres de vena grandes ya que el catéter tiene que pasar por dentro de una cánula de gran diámetro, lo cual es muy invasivo y no la hace adecuada para la punción de venas profundas periféricas.

La versión evolucionada de la Seldinger llamada Seldinger modificada (o Microseldinger o micropunción) consiste en tener un introductor que va a servir de guía para encaminar correctamente el catéter en la vena puncionada y posteriormente introducir el mismo tal cual, sin o con fiador (la mayoría de los PICCs llevan un fiador para permitir tener una progresión más fácil al otorgar más rigidez). Este introductor (llamado muchas veces microintroductor) lleva en su interior un dilatador que se retira para poder introducir el catéter. Es pelable y se puede retirar al final del procedimiento.

PASOS DE LA TÉCNICA MICROSELDINGER (MST):

COMPARACIÓN ENTRE LAS 2 TÉCNICAS

Las diferencias entre las 2 técnicas son las siguientes:

Puntos comunes a las 2 técnicas:

• Inserción con ecografía
• Aguja fina de 21G
• Guía flexible anti-acodamiento (nitinol)

Las 2 técnicas se pueden usar para las mismas indicaciones, siempre valorando el capital venoso del paciente y el tratamiento que se vaya administrar.

Como ventaja podríamos destacar que al ser más fino el dilatador en la Seldinger es menos invasivo, aspecto mejorado al poder evitar además el corte de bisturí cuando el operador tiene una gran experiencia. Por su parte el introductor pelable de la MST puede ser útil en paciente cuyo tejido subcutáneo es flácido y en el cual la progresión del catéter encima de la guía puede ser más difícil.

Pero hay que tener en cuenta un dato importante: todo depende de la destreza del operador, en cuanto más controle la técnica mejor se desenvuelve. En el caso de controlar las 2 técnicas, las diferencias ente ambas son finas cuando hablamos de catéteres de línea media.

PREGUNTAS DEL PÚBLICO A MAITE PAREJO

1.Personalmente creo que para picc es más adecuado mst, para poder usar ic-ecg, y​  en la clásica en catéter de 1 luz queda ocupada la luz por la guía, ¿como conectarías la columna de agua? 

Cierto; puede resultar más cómodo pero es por el tipo de catéter, no por la técnica en sí. Porque este catéter consta de una conexión en t que te permite conectar la conexión salina,  así como una guía que puedes dejarla justo en el punto final del catéter para conectar la pinza, si quieres utilizar este sistema

 Si usas  una columna salina como conductor para poder ver la onda P del electrodo intracavitario vale para todo tipo de catéteres, con el salino te da justo donde está la punta del catéter; a diferencia de con la pinza, esta se pone en la guía y  si tienes la guía, por ejemplo,  2cm por dentro te dará el posicionamiento según este punto y no según el final del catéter,

En la seldinger clásica para poder usar el ECG cuando te quedan unos 3 o 5 cm de introducir (según la medición que has realizado previamente)  retiras guía, conectas columna y vas avanzando hasta obtener la máxima elevación de la onda onda P (antes de negativizarse);  te puedes preguntar si el catéter avanza si guía, la respuesta es que, según mi experiencia , llegado a esto punto  si que avanza , no hay problema de avance, yo al menos , alguna vez que lo he probado con MTS, curiosamente he retirado guía cuando ha habido problema de avance, y al retirarla ha avanzado sin problema  

De hecho ¿quién te dice que mañana se fabrica algún tipo de catéter que te permite de alguna manera X tener conectada la columna a la vez que introduces el catéter a través de la guía?

2. ​Maite, ¿te parece que con mst el punto de entrada del cateter es más amplio, por lo que sangra un poco más?….

Si,  ya que consta de dos piezas , a parte esta pieza esta más rato dentro del paciente,  con la clásica dilatas y quita , quedando solo la guía, si bien en el momento de retirar el dilatador sangra, pero haces un poco de presión y solucionado

3. Es aconsejable el cianocrilato cuando tenemos dudas del posicionamiento del catéter, y hubiera que retirar algunos centímetros

Lo ideal sería usar la comprobación por ECG ya que se realiza en el momento de la inserción y cuando esta termina ya se sabe que el catéter está bien colocado, y por tanto terminas y queda listo, no se requiere modificación.

En el caso de no usar este método, se puede poner igual , si esta bien no es necesario volver a manipular para poner el cianocrilato, (si quieres poner lo , cosa que es aconsejable)  y si has de modificar procedes a la retira del cianocrilato y realizar la modificación necesaria

4. ¿​Aunque la guía sea larga, cuantos centímetros de guía es aconsejable introducir con una seldinger clásica para canalizar una línea media?

La guía de la línea media tiene la del catéter de 20cm 50cm y la del catéter de 25 ..60cm. No se ha de introducir toda, introduces unos 10cm, depende de la profundidad a la que esta la vena;  lo que te permita tener canalizada la vena,  de forma que la introducir el catéter a través de la guía, en todo momento la tengas localizada, sujeta, para evitar que se introduzca en el torrente sanguíneo

5. ​En pediatría en lactantes y en niños con tejidos muy laxos, las líneas medias que no tienen dilatador a veces hay problemas al introducir el catéter, tienes experiencia sobre eso?

Yo no estoy acostumbrada a insertar en lactantes , si que he puesto a niños,  y  en alguna escasa ocasión  a  lactantes, viendo lo que estas indicando que al no dilatar  costaba un poco  y  haciendo pequeñas rotaciones del catéter se soluciono.

También decirte que por ejemplo el smartmidline tiene calibre de 2 fr  y lleva dilatador   y en algún lactante igual se pueda utilizar , se podía valorar según el niño; también  podrías probar de hacer una pequeña incisión,  para poder favorecer el avance.. no se si los compañeros con más experiencia en lactantes tiene alguna otra solución.

Si quieres saber más sobre este tema, no dudes en hacer un comentario abajo e intentaremos ayudarte.

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