La terlipresina es el resultado de la modificación de la estructura de la vasopresina, al añadirle aminoácidos en la región N-terminal. Este cambio prolonga la actividad biológica de la vasopresina, conservándose la actividad presora de la molécula original.
Al infundir terlipresina se produce vasoconstricción esplácnica dando lugar a un aumento del flujo sanguíneo renal; además, tiene efectos beneficiosos sobre el síndrome hepatorrenal (SHR) mientras que al mismo tiempo reduce la presión portal y juega un papel en la reducción del riesgo de hemorragia hipertensiva portal.
Esta vasoconstricción esplácnica se debe a la acción de la terlipresina sobre los receptores V1a, los cuales se encuentran predominantemente en el músculo liso vascular dentro de la circulación esplácnica. Lo cual, también explica, un efecto vasoconstrictor mayor frente a antidiurético; lo que conlleva a menos efectos adversos que la vasopresina.
Indicaciones
La terlipresina actúa disminuyendo el flujo sanguíneo al sistema gastrointestinal y ayuda a reducir el sangrado gastrointestinal causado por la presión arterial alta en el hígado o vasos sanguíneos inflamados en el esófago.
Debido a su acción, se trata de un fármaco empleado para:
Hemorragias digestivas por rotura de varices esofagogástricas.
Tratamiento de urgencia del síndrome hepatorrenal de tipo 1, definido según el criterio del CIA (Club Internacional de Ascitis)
El síndrome hepatorrenal (SHR) es la complicación más grave de la cirrosis hepática. Se produce como consecuencia de la disfunción circulatoria que ocurre en pacientes con cirrosis avanzada.
Su tratamiento definitivo es el trasplante hepático, pero la elevada tasa de mortalidad a corto plazo a menudo impide su realización. La terlipresina, gracias a su potente poder vasoconstrictor esplácnico, es capaz de revertir la disfunción circulatoria y la insuficiencia renal asociadas, por eso es el fármaco más utilizado en el tratamiento del SHR.
Efectos adversos
Al igual que sucede con cualquier otro fármaco, la terlipresina está desaconsejada en pacientes con alergia al medicamento o cualquiera de sus componentes. Tampoco se debe administrar a mujeres embarazadas.
Los efectos secundarios reportados con el uso de la terlipresina son menos frecuentes que con la ornipresina o la vasopresina, y ocurren en menos del 10% de los pacientes, siendo los más graves:
- Necrosis severa de la piel (tras extravasación).
- Isquemia gastrointestinal.
- Isquemia coronaria.
- Aumento del riesgo de trombosis.
PRÁCTICA CLÍNICA
La inyección de terlipresina se administra exclusivamente por vía intravenosa para evitar la muerte de células de la piel (necrosis cutánea local) debido a la salida del producto.
La dosis deberá ajustarse dependiendo del estado y patología del paciente, a continuación, vamos a diferenciar entre la dosis recomendada para hemorragias digestivas por rotura de varices esofagogástricas y síndrome hepatorrenal en pacientes adultos.
Hemorragias digestivas por rotura de varices esofagogástricas
La dosis, además de la patología del paciente, también se deberá ajustar en base al peso del paciente. En adultos, dependiendo del peso:
- 50kg: 1 miligramo, 1 ampolla de 8,5 ml, cada cuatro horas.
- 50 y 70 kg: 1,5 miligramos, 1,5 ampollas de 8,5 ml, cada cuatro horas.
- Más de 70 kilogramos: 2 miligramos, 2 ampollas de 8,5 ml, cada cuatro horas.
El tratamiento se continuará durante 24 horas consecutivas hasta que la hemorragia se controle o durante un período máximo de 48 horas.
Tras la inyección inicial, las dosis siguientes pueden disminuirse hasta 1 miligramo de terlipresina cuando sea necesario como, por ejemplo, tras la aparición de reacciones adversas.
Síndrome hepatorrenal
Para el tratamiento del síndrome hepatorrenal con terlipresina, se recomienda:
- Inicio del tratamiento: 1 mg, 1 ampolla, cada 6 horas durante al menos 3 días.
- Si tras 3 días de tratamiento la disminución de creatinina sérica es menor de un 30% con respecto al valor basal: valorar doblar la dosis a 2 mg, 2 ampollas, cada 6 horas.
- Si no hay respuesta: deberá interrumpirse el tratamiento. Se entiende que no hay respuesta al tratamiento cuando la disminución de la creatinina sérica es menor de un 30% al día 7 con respecto al valor basal.
- Respuesta completa: valores de creatinina sérica se encuentran por debajo de 1,5 mg/dl durante al menos dos días consecutivos.
- Respuesta incompleta: cuando la disminución de la creatinina sérica en al menos un 30% con respecto al valor basal, pero sin alcanzar un valor por debajo de 1,5 mg/dl al día 7, el tratamiento con terlipresina podrá mantenerse hasta un máximo de 14 días.
- Recaída del síndrome hepatorrenal tras una respuesta completa: podrá iniciarse de nuevo el tratamiento con terlipresina.
- Terlipresina simutáneamente con albúmina humana: en la mayoría de los estudios clínicos que apoyan el uso de terlipresina para el tratamiento del síndrome hepatorrenal, se administra simultáneamente albúmina humana en dosis de 1 g/kg de peso corporal el primer día y después dosis de 20-40 g/día.
- Duración habitual del tratamiento del síndrome hepatorrenal: 7 días, y la duración máxima recomendada es de 14 días.
Claves para un mayor control en la infusión terlipresina
Sobredosis
La administración de una dosis superior a la necesaria aumenta el riesgo de aparición de efectos circulatorios graves, incluyendo una crisis hipertensiva.
¿Cómo evitar la sobredosis?
Para un mayor control sobre el flujo que recibe el paciente y el tiempo que tarda el fármaco en llegar al torrente sanguíneo y, de esta forma evitar una sobredosis, se recomienda utilizar válvulas antirretorno, las cuales pueden equiparse en dispositivos de prolongación, reduciendo a su vez la incidencia de flebitis mecánica.
Interacción con otros fármacos
La terlipresina aumenta el efecto hipotensor de los β-bloqueantes no selectivos sobre la vena porta. También, debido a la inhibición reflexogénica de la actividad cardiaca a través del nervio vago como resultado del aumento de la presión sanguínea produce una reducción de la frecuencia cardiaca y del rendimiento cardiaco.
Por ello, deberemos evitar infundir juntamente con fármacos destinados a inducir bradicardia, como son el propofol o el sufentanil, ya que se podría producir una bradicardia aguda.
La terlipresina también puede inducir arritmias ventriculares incluyendo “torsade de pointes”. Por lo tanto, se debe tener cuidado en la infusión de terlipresina en pacientes con medicaciones que puedan prolongar el intervalo QT, como los antiarrítmicos de clase IA y III, eritromicina, ciertos antihistamínicos y antidepresivos tricíclicos o medicaciones que puedan provocar hipopotasemia o hipomagnesemia, como sucede con algunos diuréticos.
¿Cómo evitar la interacción con otros fármacos?
Lo primero será evitar la infusión de soluciones incompatibles entre sí, para ello se recomienda repasar el prospecto del fármaco antes de proceder a su administración.
No obstante, existen dispositivos que pueden aportarnos una mayor seguridad en nuestra infusión:
- Reservar un lumen en exclusiva cuando las infusiones puedan presentar alguna interacción.
- En caso de precisar dispositivos que permitan la infusión de diferentes soluciones al mismo tiempo, optar por prolongadores bifurcados o trifurcados, ya que las rampas o llaves de tres pasos presentan un alto volumen muerto y espacio común entre líneas, aumentando la probabilidad de contacto entre las diferentes soluciones administradas.
Monitorización
La administración de 1 y 2 mg de terlipresina, en bolo intravenoso, permite una reducción de 15-20% del gradiente de presión venosa hepática (GPVH), una medida indirecta de la presión portal. Estas mismas dosis producen un aumento de la presión arterial media del 20-25%, un aumento de las resistencias vasculares sistémicas del 60% y una disminución del gasto cardíaco del 18%.
Además, en pacientes sépticos se utiliza como tratamiento de la hipotensión refractaria al tratamiento vasopresor convencional, ya que permite un incremento significativo de la presión arterial media (PAM) con descenso de la frecuencia cardiaca, aumentando el índice cardiaco y el transporte de oxígeno, consiguiendo un efecto beneficioso sobre la función renal y la diuresis.
También, la infusión continua de terlipresina a bajas dosis, cuando se administra como agente vasopresor en el shock séptico, es efectiva para revertir la hipotensión arterial inducida por la sepsis y en la reducción de las necesidades de norepinefrina.
Por todo ello, es importante monitorizar parámetros hemodinámicos de poscarga como la presión arterial media (PAM), las resistencias vasculares sistémicas (RVS) y la elastancia arterial (Ea). Por último, deberemos vigilar el Gasto Cardíaco (GC), ya que, como hemos visto, la terlipresina puede inducir a una disminución del mismo.
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BIBLIOGRAFÍA
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