En esta mesa redonda 3 enfermeros especialistas en acceso vascular, Cristina España, Maite Parejo, y Juan José Arranz nos explican cómo surgió la necesidad de colocar catéteres midlines y cómo pudieron hacerlo en sus respectivos centros.

Ahí van los puntos claves que destacaron nuestros ponentes:

• El fracaso del catéter corto tiene varias razones: suelen provocar flebitis química (por inadecuación de la perfusión que es irritante o vesicante) o mecánica (por rígidez del material), la técnica a ciegas impide hacer una inserción poco invasiva, es cada vez más difícl pinchar cuando existe agotamiento venoso.
• La población de paciente que atienden son personas mayores difíciles de pinchar y la gran necesidad de vías por agotamiento vascular ya no se podía gestionar con vías centrales (no adecuadas, por tratamiento y coste)
• El catéter midline se planteó como una solución adecuada por la cual se necesita una formación tanto para los que colocan como para los que manipulan. Es un dispositivo que ofrece un acceso seguro durante un mes o más y que conlleva muy pocas complicaciones porque su material es más duradero que un catéter corto, alcanza venas de mayor flujo y su técnica es poco invasiva.

I. Problemática actual con los catéteres cortos.

¿Cuál fue el punto de partida del uso del midline? ¿A qué tipo de problemática os enfrentabais?

Cristina: En nuestro caso al ser un servicio de medicina interna, nuestros pacientes son mayores (media de 80 años) con un difícil acceso venoso. El problema es que teníamos que trasladar a este tipo de pacientes para que le colocaran la vía en otro hospital con la pérdida de tiempo que supone y el riesgo para el paciente ya que son personas frágiles. Nuestro perfil de paciente recibe en la mayoría de los casos antibioterapia, sueroterapia y pueden tener analíticas de sangre de manera frecuente a lo largo de una semana.

Juanjo: en su momento teníamos ya un equipo para colocar catéteres PICCs y,

Empezó a haber mucha demanda para pacientes con agotamiento vascular por múltiples pinchazos y/o reingresos, en especial desde medicina interna.

La única opción que teníamos era los PICCs y como no era lo más adecuado para tratamientos periféricos, quisimos empezar con los midlines.

Maite: nuestro punto de partida es similar al de Juanjo, teníamos además de medicina interna, pacientes de trauma y cirugía, hasta incluimos posteriormente pacientes de oncología paliativa para analgesia y/o hidratación, por ejemplo. Pudimos también anticiparnos, y colocar los midlines desde un principio para evitar los múltiples pinchazos.

Hace varios años, el Journal of Infusion Nursing, indicaba que el catéter corto, acceso vascular más usado en un hospital, tenía una tasa de fracaso de hasta 50%. En vuestra opinión ¿a qué se debe?

Juanjo: El catéter corto tiene incidencia de flebitis química porque las características de los fármacos pueden ser no compatibles con la vía periférica (vesicante). También puede sufrir flebitis mecánica porque se colocan en zonas inestables influidas por el movimiento. Además, la técnica a ciegas hace que no se puede tener en cuenta el calibre de la vena para elegir el correspondiente grosor del catéter. No hay que olvidarse de que se insertan en venas de pequeño calibre cuyo flujo es bajo y tienen mayor probabilidad de formar una vaina fibroblástica.

Maite: también influye el material, los catéteres cortos, aunque han mejorado, son más bien rígidos y son dispositivos más invasivos a la hora de colocarlos.

El hecho de pinchar a ciegas hace que la enfermera no tiene la seguridad de estar en vena y puede llegar a buscar, reinsertar este catéter con el fin de canalizar, lo cual provoca más daño todavía.

Hoy en día, la tasa de fracaso de la vía periférica también viene del hecho que es cada vez más difícil pinchar los pacientes que ya sufren un agotamiento venoso. Hoy en día la esperanza de vida es cada vez más larga y los pacientes mayores sufren múltiples pinchazos, reingresos y puede llegar el momento en el cual es muy difícil pinchar a ciegas.

¿Para qué tipo de tratamiento se debe usar el catéter corto?

Maite: Hay que identificar bien qué tipo de paciente tenemos delante para poder elegir el catéter correcto, y el catéter corto es ante todo en caso de urgencias. Hay que evitar infundir fármacos vesicantes. El catéter corto periférico se tiene que usar se para medicación con pH entre 5 y 9 y una osmolaridad <600mOsm/L.

En mi opinión hay 3 bases que tener en cuenta a la hora de elegir un catéter:

• Las características del paciente
• Las características del fármaco
• La situación actual del paciente.

II. ¿En qué consiste el catéter midline?

Hoy en día se habla mucho de este tipo de dispositivo de acceso vascular, ¿qué es concretamente un catéter midline?

Juanjo: es un catéter de 20-25cm cuya punta se aloja en el tramo torácico de la vena axilar o en vena subclavia. Este catéter se coloca como hemos comentado con técnica ecoguiada. Existen otro tipo llamado mini-midline que son más cortos de unos 10cm, y cuya punta llega a axilar, pero quedando en la parte del brazo.

¿Cuáles son las principales diferencias respecto al catéter corto?

Cristina: La duración.

Un catéter midline dura hasta 4 semanas cuando un catéter corto dura entre 3 y 7 días. También otra ventaja es que produce menos flebitis mecánica a la hora de la inserción.

Juanjo: efectivamente al ser un catéter colocado con ecopunción permite su colocación en una zona mucho más estable que el antebrazo o fosa antecubital y reduce drásticamente el riesgo de flebitis mecánica.

Maite: hay que destacar como decía Juanjo que cuando la punta llega a una vena de mayor calibre, por ejemplo subclavia, el flujo no tiene nada que ver con las venas periféricas. Estamos hablando de un flujo de 60-90ml/min en periférica y de 800ml/min en una subclavia, con lo cual la disolución del fármaco es mayor, provoca menos daño al endotelio venoso, y menos complicaciones.

¿Por qué el catéter de línea media es considerado como una de las mejores alternativas en la perfusión periférica? ¿Qué dicen las recomendaciones internacionales al respecto? (beneficios para el paciente)

Cristina: por su poca invasividad, el sitio donde se ubica en el brazo poco propenso a los movimientos y por su durabilidad.

Maite: en cuanto a las guías internacionales existen diferentes estudios, especialmente en temporada de covid por GAVeCeLT. El Equipo de Acceso Vascular de Vitoria hizo un estudio sobre el uso de midline para la administración de Vancomicina. Los compañeros de Cristina en Málaga también investigaron y nosotros también hicimos un estudio sobre la baja incidencia de complicaciones que tiene el midline. Hablamos en este estudio de la duración media del catéter, de 16-17 días, y prácticamente sin ninguna complicación. Existe mucha bibliografía sobre los beneficios del midline.

¿Qué ventajas y beneficios supone para el personal de enfermería?

Juanjo: la línea media significa tener un acceso venoso seguro en cualquier situación, urgencia o no, ya que no tiene una incidencia de complicaciones como el catéter corto (extravasación). El tiempo invertido en la colocación (20-30min) vale mucho la pena porque enfermería no tiene que volver a colocar el dispositivo varias veces o gestionar complicaciones o hacer extracciones sanguíneas aparte como es el caso del catéter corto. Se ahorra mucho tiempo en la asistencia al paciente con un midline.

III. Cómo implementar el catéter midline en un servicio/hospital

¿cómo se hace la formación a los profesionales sanitarios que van a manipular el catéter?

Cristina: Yo me forme en el hospital referente que lleva mucho tiempo usando midlines y posteriormente hemos formado a las enfermeras de planta sobre los cuidados del catéter. Hacemos formación 2 veces al año para mantener los conocimientos y para cubrir las nuevas incorporaciones.

Maite: no hay cultura de capital venoso en general ni del cuidado del dispositivo de acceso vascular. Desde la universidad, no existe una formación en condiciones sobre este tema y no tenemos otro remedio que de insistir y volver a insistir en el hospital para que esta cultura cambie.

Cada pinchazo que haces a un paciente es una huella que dejas a esta vena.

La colocación del catéter es propia de las enfermeras que se dedican a ello y requiere obviamente una formación específica. Pero los cuidados del catéter están hechos por cualquier enfermera y la formación es fundamental.  La vida del catéter viene dada por esos cuidados de hecho y por eso es imprescindible saber manipularlo. La formación sobre acceso vascular tendría que ser obligatoria en los servicios.

Juanjo: toda la enfermería debería tener los conocimientos adecuados sobre los cuidados del dispositivo y no solo del midline, pero de todos los que pueden tener sus pacientes. Hay principios básicos como:

• La higiene de manos
• La correcta antisepsia del punto de inserción
• El tipo de apósito a utilizar
• La desinfección de los conectores
• Y lavar adecuadamente el catéter para evitar problemas de permeabilidad.

Para saber más, no dudes en mirar el video de esta mesa redonda con tutorial incluido, apuntándote gratuitamente al curso «El catéter midline: un recurso imprescindible en la gestión de la terapia intravenosa periférica».

Preguntas adicionales de la audiencia

1. He visto en el video, que canalizas la guía con el compresor, ¿esto puede dificultar la técnica del paso de la guía?, gracias

En algunas ocasiones puede dificultar el paso de la guía, cuando la vena canalizada se encuentra en planos más superficiales en la zona de presión del compresor, o en personas con tejidos muy lasos. Se puede solventar liberando con delicadeza el compresor para evitar que la punta de la aguja de micropunción se salga de la vena canalizaday continuar con la progresión de la guía. El hecho de no retirarlo antes de pasar la guía es evitar desplazamiento de la aguja.

2. ¿Existen datos referentes a la aparición de flebitis, relacionado con la situación de la punta del catéter en la zona axilar del paciente, con mucha movilidad?

Si se realiza la punción en tercio medio del brazo la punta de la Línea media (20-25 cm) no puede quedar posicionada en la zona de la axila, sino en la vena axilar en su territorio torácico o en la vena subclavia. Si la punción se hace en el tercio inferior o en la zona de flexura del brazo se podría originar flebitis mecánica por ser una zona de movilidad en el punto de inserción del catéter, y la punta del catéter puede dar problemas de permeabilidad porque en ese caso, sí que quedaría alojada en la zona de axila.

Si queda en axila, por definición ya no es un Midline propiamente dicho, es un mini-midline.

3. ¿Cuál es la incidencia de TVP con estos dispositivos? por que dejan de dar retorno para toma de muestras frecuentes sin son de alta presión??

En cuanto a la primera pregunta, hay un artículo de sep 2018,” Incidencia de trombosis venosa sintomática de miembros superiores asociada con catéter de línea media: observación prospectiva” Karina Lisova  y colaboración J. Vasc Access,  que dice que la incidencia es de 3,3 /1000 días de catéter, pero indica tb que se asoció principalmente a la inserción en vena cefálica,

Hay otros estudios que indican que el hecho de canalizar un catéter que sea 1/3 del diámetro de la vena baja considerablemente el % de existir trombosis.

Nuestra experiencia es que es muy poco probable, en una revisión hecha hace 2 años la tasa aproximada era de 0.7 /1000

A la segunda cuestión, suelen dejar de dar retorno venoso porque:

• no se realizan adecuadamente los cuidados de mantenimiento de la permeabilidad del catéter. Hay mucha tendencia a NO lavar antes de, y es fundamental, así como entre fármacos y sobre todo al final, y además de forma pulsada, también decir que la presión positiva, en muchas ocasiones no se realiza correctamente
• La localización de la punta no es correcta
• puede suceder la formación de vaina fibroblástica que impide que en el catéter se produzca retorno venoso

Se ha de:

• Comprobar la permeabilidad, previo al uso del catéter verificando el retorno sanguíneo y posteriormente realizar lavado con 10 ml de Suero Salino administrados con técnica pulsátil.
• Realizar lavado con 10 ml de Suero Salino entre diferentes medicaciones y administrados con técnica pulsátil.
• Realizar lavado con 10 ml de Suero Salino cuando el catéter vaya a quedar en reposos administrados con técnica pulsátil y clampado con técnica de presión positiva y realizar dicho lavado con 20 ml tras la administración de hemoderivados, soluciones lipídicas, contrastes y extracciones sanguíneas.
• Evitar que las infusiones queden en reposo, se recomienda en uso de bombas de infusión.

Y a la última pregunta el que el catéter sea de alta presión, lo que permite es que se puedan realizar estudios radiológicos.

 4. Que experiencia hay en el uso de midine de 2 luces y administración simultánea de distintos medicamentos/soluciones?

En mi hospital no los hemos utilizado y en principio para la administración simultánea de distintos medicamentos estaría indicado el uso del PICC ya que su punta queda ubicada en el tercio distal de la VCS, que su gran calibre y flujo permite la dilución inmediata de los fármacos en el torrente sanguíneo.

No hemos de olvidar que los fármacos que no son compatibles no pueden administrarse de forma simultánea por un midline. Por tanto, no debería hacerse, podría usarse para administrar compatibles, pero al igual que puedes utilizar un pulpo.  El hecho de ser de doble luz nos condiciona que cada luz es de calibre inferior, por no decir que las guías consideran que el riesgo de complicaciones como puede ser infección, obstrucción disminuye a menor número de luces

5. Extracciones continuas vs catéter midline. ¿Parte distal del catéter, se puede dejar en subclavia?

Si su punta queda en vena subclavia facilita las extracciones sanguíneas, por tener mayor calibre que la vena axilar en su territorio torácico.

6. Si os piden un dispositivo para analíticas diarias, ¿cuál sería la elección?

El PICC.

7. ¿Si se utilizan bioconectores de presión neutra mantenida, es necesario la técnica de push-stop? ¿Los bioconectores con presión neutra precisan clampado?

La técnica push-stop o pulsátil tiene el objetivo de generar turbulencias dentro de la luz del catéter que permita el máximo lavado de las paredes del catéter caso aparte del tipo de bioconector que se use.

Es necesario porque neutros del todo no hay ninguno siempre hay un pequeño, mínimo retorno, de ahí la importancia del clampado pero realizando presión positiva, insisto, pues hay personas que clampan una vez han infundido: hay que clampar infundiendo.

8.Con la pinza de los midline es difícil clampar sin dejar de infundir, ¿qué recomendáis?

Lo ideal es usar, por un lado, jeringas con conexión luerlock o de rosca en su punta para conectarla al bioconector de manera segura y realizar la infusión con la mano dominante, por otro lado, es tener modelos de midline con pinza de clampado con sistema de click, para realizar dicha maniobra de manera simple con la mano no dominante.

Pero es cierto que ciertos midlines llevan una pinza de dificil clampado. Un truco es colocar la pinza, sujetándola, entre el dedo índice y el medio y empujando con el pulgar. Así es más fácil. Si no os va bien cortar el paso doblando el prolongador.

9. ¿Cada cuánto tiempo habría que realizar el lavado en un catéter en reposo por más de 24 horas?

Los cuidados son similares a los del PICC, cada semana.  Aunque no es un dispositivo que se use con tiempos de reposo superiores a 24h.

10. Para la manipulación del catéter (conexión de medicaciones, extracciones sanguíneas.), ¿se recomienda el uso de guantes limpios o estériles?

Para la manipulación del catéter se ha de realizar higiene de manos previa con solución hidroalcohólica, colocación de guantes limpios y desinfección del bioconector con toallitas preimpregnadas en clorhexidina alcohólica (en su defecto utilizar gasas estériles impregnadas en clorhexidina alcohólica 2%).

La manipulación se realiza con una técnica ANTT (aseptic non-touch techique) aséptica y no tocar (evitar tocar conectores, conexiones…).

11. ¿Es conveniente realizar un cultivo de la punta del catéter después de una flebitis leve?

El cultivo de la punta del catéter no ha de ser una práctica generalizada, solo en el caso de sospecha de bacteriemia y se tiene que hacer previamente hemocultivos.

12. Sois partidarios de que ya desde los Servicios de Urgencia se seleccionen los candidatos a uso de midline; ¿y se implanten previamente a subirlos a Planta?

Sería una buena práctica seleccionar o indicar los posibles candidatos desde la urgencia. Proceder a una indicación precoz es importante, que se determine en el momento del diagnostico, las necesidades de tratamiento (superior a 7 días) y las características del paciente (DIVA). Que se haga desde urgencias creo que depende de cada centro, puede ser muy dificultoso que sea viable su inserción, depende de si ahí están o no formados, si existe o no equipo de acceso venos. aunque veo en todos los casos.

13. ¿Es cianocrilato puede macerar el punto de inserción?

Si se coloca de forma adecuada no creo que lo haga (nosotros no hemos tenido casos).  Si que recuerdo un caso de picor en el punto de inserción que desapareció al retirar el cianocrilato.

14. ¿podemos los enfermeros elegirlo sin problema legal?

Es un dispositivo cuya inserción y permanencia no está exenta de determinadas complicaciones, por lo cual yo siempre recomiendo que la decisión de su inserción sea consensuada con el médico responsable del paciente.

En mi opinión, al tratarse de un dispositivo periférico, sí que podría indicarlo enfermería, al igual que decide si pone una cánula corta de 22g o 18g. Pero siempre es mejor hablarlo con el facultativo responsable, para saber cuál es la pauta que va a seguir, podría ser que tuviese, por ejemplo, pensado pasar el tratamiento a oral, hemos de trabajar en equipo…

De todas formas, también depende de si existe un protocolo de elección de dispositivo, de las competencias que cada centro otorga…

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