Fuga en el punto de inserción del catéter midline o PICC: ¿qué está pasando?

Por Campus Vygon

5 Jul, 2022

Dentro de la terapia intravenosa periférica, el catéter midline y el catéter PICC, ambos introducidos por vía periférica, ofrecen una vía de calidad al paciente y evitan el agotamiento vascular mediante una inserción y un mantenimiento adecuado.

Sin embargo, no son exentos de complicaciones y no es siempre fácil entender el origen de las mismas. Una de las complicaciones que puede dejar un poco perplejo a primera vista, es la pérdida de líquido que se puede observar desde el punto de inserción, alrededor del catéter.

En este post veremos a qué se debe y cómo se puede evitar.

Resumen del artículo:

3 complicaciones pueden estar al origen de una salida de fármacos en el punto de inserción:

  • la inserción mediante Seldinger (clásica o modificada) provoca una lesión endotelial de la vena, cuando es demasiado invasiva puede desembocar en una trombosis. La posición incorrecta de un PICC puede también provocar esta complicación
  • el mantenimiento inadecuado del catéter puede crear oclusiones internas del dispositivo
  • la vaina fibroblástica consecuencia de la reacción del organismo a a un cuerpo extraño puede aparecer en la punta del catéter

Estas complicaciones pueden generar una oclusión distal del acceso vascular que provoca un retroceso de la medicación hacia el punto de inserción.

CAUSAS DE LA salida DE SOLUCIÓN EN EL PUNTO DE INSERCIÓN

Causa 1

¿Qué sucede durante la colocación del catéter?

La técnica de inserción es la misma para un midline y un PICC. Se trata de la técnica Seldinger:

  • en el caso del PICC la inmensa mayoría de las inserciones se hacen mediante Seldinger modificada, técnica usada por enfermería (los servicios de radiología intervencionista pueden llegar a hacerlo mediante Seldinger clásica, lo cual requiere el uso de una guía muy larga)
  • en el caso del midline se hace con una técnica u otra, en gran parte colocados por enfermería.

La aguja de punción es de calibre fino en general de 21G. La canalización se hace con una guía más bien corta, que se inserta en la aguja y posteriormente se usa un dilatador (Seldinger clásica) o un microintroductor pelable (Seldinger modificada).

Cuando se inserta una aguja y se inserta un catéter, se crea una lesión de la piel de los tejidos subcutáneos y una lesión endotelial de la vena.

Esta lesión endotelial provoca unas reacciones biomoleculares que pueden desembocar en complicaciones cuando los gestos de punción y de inserción del catéter son demasiado invasivos.

¿Cuál es la consecuencia de una inserción invasiva?

El daño endotelial provocado durante la inserción del dispositivo está directamente relacionado con la aparición de la trombosis.

Se trata de la formación de un coágulo en un vaso y que consecuentemente reduce su flujo o impide el paso correcto de la sangre.

En el estudio Menéndez et al, realizada en PICC pediátricos, se da un dato interesante: el trombo migra desde una zona cercana al punto de inserción para ocupar una posición más distal respecto al catéter.

El trombo puede ser de 2 tipos:

  • Mural: se ha creado desde la intima venosa hasta la pared externa del catéter
  • Venoso: ocupa toda la luz venosa y se sitúa en la punta del catéter

En el caso del PICC, la trombosis puede ser generada por una punta mal ubicada (no situada en la unión cavo-auricular) y consecuentemente, por los roces contra el endotelio y/o los fármacos infundidos (pH y osmolaridad) (manual GAVeCeLT).

Causa 2

¿Qué sucede cuando el mantenimiento no es óptimo?

Cuando el mantenimiento se hace de manera errónea o inadecuada, es decir:

  • Si no se efectúa los lavados del catéter con la cantidad requerida y/o sin aplicar la técnica push-pause
  • El sellado del catéter no es el correcto
  • Si no se usa el tipo de conector sin aguja apropiado (los de desplazamiento neutro son los recomendados)
  • Si no se desconecta la jeringa con una técnica apropiada (en función del conector sin aguja usado),

contribuye a que restos de sangre o de medicación/solución permanezcan en el catéter y forme un aglomerado en su interior.

¿Cuál es la consecuencia de un mantenimiento inadecuado?

Un cuidado incorrecto del catéter respecto a los gestos mencionados previamente puede llevar a una oclusión del dispositivo.

Puede ser parcial, solo una parte de la luz del catéter está obstruida, o total.

Causa 3

En algunas ocasiones es posible ver una reacción del organismo a un cuerpo extraño, en este caso el catéter. Se puede crear en la punta del catéter una vaina fibroblástica, vaina que como su nombre indica, es totalmente distinta a un trombo. Es entonces inútil usar antitrombóticos para intentar solventarla.

Tanto la trombosis como la oclusión de la luz del catéter cuando se encuentra en la punta del catéter, así como la vaina fibroblástica pueden provocar un retroceso de la solución o del fármaco infundido hacia el punto de inserción y provocar su salida:

Tanto la trombosis, la oclusión como la vaina fibroblástica pueden provocar además lo que se conoce como Persistent Withdrawal Occlusion (PWO): Oclusión Persistente a la Retirada, el catéter permite la inyección y perfusión, pero la extracción es imposible. 

CÓMO EVITAR QUE EL CATÉTER TENGA UNA FUGA DESDE EL PUNTO DE INSERCIÓN

El problema de pérdida de líquido desde la zona de inserción del catéter se puede evitar haciendo una máxima prevención de las complicaciones subyacentes.

Prevención de La trombosis

Para prevenir la formación de un coagulo venoso es necesario:

  1. elegir un catéter de un calibre adecuado: las recomendaciones del grupo de referencia GAVeCeLT indican que tiene que ocupar el 33% de la luz venosa, aunque la INS, otra entidad referente en el acceso vascular, dice que se puede valorar una inserción hasta el 45%
  2. usar la técnica ecoguiada: existe mucha literatura que demuestra que el uso de la ecografía disminuye drásticamente las complicaciones al poder:
    • hacer un reconocimiento previo de las estructuras y del recorrido de las venas,
    • medir la vena seleccionada (elección adecuada del catéter)
    • proceder a una punción ecoguiada y evitar los múltiples pinchazos o movimientos invasivos propios de la técnica a ciegas
  3. que la posición de la punta sea central, es decir ubicada en la unión cavo-auricular
  4. conseguir una estabilización adecuada, usando un dispositivo de fijación que evita los movimientos del catéter (pistoning).

PARA MANTENER PERMEABLE TUS CATÉTERES

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Prevención de La oclusión

Para evitar la aparición de una oclusión del catéter, es importante:

  1. lavar con 10 ml de suero fisiológico después de una perfusión de soluciones y fármacos y con 20 ml en el caso de hemoderivados, extracciones de sangre, lípidos, contraste
  2. aplicar la técnica push-pause durante el lavado es decir una inyección por bolos de 2-3ml (crea un efector turbulento que arrastra todos los residuos)
  3. sellar con suero salino o con citrato
  4. evitar la entrada de sangre:
    • durante la desconexión de las jeringas o prolongadores gracias a un conector sin aguja adecuado y una correcta técnica de desconexión
    • cuando se haya terminado una perfusión por gravedad (uso de un conector sin aguja antirretorno).

Prevención de La vaina fibroblástica

Al ser una reacción del organismo del paciente a un cuerpo extraño, no es posible anticipar su aparición.

Sin embargo, en caso demalfuncionamiento del catéter y de dificultad en establecer un diagnóstico, se puede hacer una comprobación con ultrasonidos, las vainas son en ocasiones visibles en la imagen ecográfica.

La fuga de la solución o medicación desde el punto de inserción no es una complicación frecuente, pero es conocida. En general, se debe a una inserción y/o mantenimiento inadecuados que pueden conducir a complicaciones más graves. Es clave recordar que el riesgo adicional de una trombosis es la migración del trombo, lo cual puede provocar una embolia pulmonar. En el caso de la oclusión, puede producirse una contaminación del coágulo y provocar una infección.

Todo ello conlleva unos gastos adicionales y el uso de unos recursos innecesarios (tratamientos adicionales, canalización de otra vía, tiempo de enfermería, estancia prorrogada del paciente).

Por otra parte, aunque pueda suponer una pérdida de eficiencia de los cuidados, la vaina fibroblástica no conlleva un riesgo adicional ya que es reabsorbida por el vaso una vez retirado el catéter.

La formación es fundamental en el ámbito de enfermería tanto para los insertadores como para los manipuladores: son los que garantizan el buen funcionamiento y que permiten cumplir con la duración prevista del acceso vascular.

bibliografía

  1. Manual GAVeCeLT de PICC y midline, Edición Edra – 2016
  2. Guiás de la Infusion Nurse Society – 2021
  3. DivyaswathiCitla Sridhar et al., Central venous catheter-related thrombosis in children and adults, Thrombosis Research Volume 187, Pages 103-112 – Marzo 2020
  4. Ponencia Deep Vein Thrombosis and Vascular Access, a difficult coexistence  Nancy Moureau – Congreso SEINAV 2019  
  5. Michigan Hospital Medecine Safety Consortium, The C.L.O.T tool for identifying strategies to prevent PICC catheter occlusions – 2018
  6. Mogi et.al, Fibrin sheath of a peripherally inserted central catheter undepicted with gray-scale (real-time B-mode) ultrasonography: A case report, Radiol Case Rep. – junio de 2018

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