Fundamentos de ecografía en la canalización de piccs y midlines

En los años 90, el uso del PICC empezó a crecer debido a las mejoras notables de los materiales (Poliuretano más biocompatible y silicona). Sin embargo, la técnica a ciegas era el método de inserción utilizado en la gran mayoría de los casos. Al solo poder canalizar una vena visible y/o palpable en la fosa antecubital, se podía llevar a cabo en un número limitado de pacientes y la incidencia de complicaciones era alta.

Como indica el grupo GAVeCeLT ⁽¹⁾ en su manual, respecto a la evolución del uso del PICC:

“el advenimiento de la ecografía en el año 2000 ha sido el punto de inflexión.”

A continuación, vamos a ver por qué la ecografía es una herramienta tan útil hoy en día en el mundo del acceso vascular.

La ecografía: tener visibilidad sobre las venas desde dentro y reducir las complicaciones

Con la técnica a ciegas y por el calibre de los introductores disponibles hace 30 años, el daño causado durante la punción era demasiado importante. Le ecografía llegó en un momento clave ya que se pudo juntar a la técnica Microseldinger mucho menos invasiva (aguja de 21G, guía flexible y fina).

Como dice el refrán “en el mundo de los ciegos, el tuerto es el rey”: tener acceso a informaciones tan relevantes como la forma de las venas, su diámetro, su recorrido, permite tener mucha más claridad sobre cómo abordar la inserción del catéter PICC o midline.

Gracias a la ecografía la inserción es menos traumática y permite evitar muchas complicaciones posteriores, como la extravasación, la flebitis, los hematomas y el disfuncionamiento de la vía. Además, tiene una gran ventaja: acceder a venas profundas del brazo (basílica, cefálica) de mayor calibre no visibles a simple vista.

La literatura no deja duda en cuanto a la relevancia y necesidad de la ecografía para la colocación de catéteres intravenosos de media/larga duración:

La ecografía aumenta la tasa de éxito en el primer intento y reduce el tiempo de procedimiento ^{(2, 3, 4)}.

Principio de funcionamiento de la ecografía: los ultrasonidos

En el espectro de ondas sonoras, los ultrasonidos se encuentran por encima de los 20.000 Hz, fuera del rango de sonidos audibles por el humano:

Los ultrasonidos están presentes en la naturaleza. Los murciélagos y los delfines, por ejemplo, tienen un “radar” interno que funciona mandando ultrasonidos. Los recoge casi inmediatamente y, estableciendo un mapa de lo que tienen alrededor, les permite dirigirse.

En el caso de la ecografía, los ultrasonidos atraviesan los tejidos que se quiera explorar y una pequeña parte vuelve al transductor, que son los que generan una imagen. De la densidad de los tejidos atravesados, depende el aspecto de las estructuras en la imagen.

¿cómo se genera entonces una imagen a partir de ultrasonidos?

El ecógrafo se compone de:

• un transductor o sonda, dispositivo que convierta la energía eléctrica en mecánica y vice-versa. Los cristales piezoeléctricos que contiene son los que permiten la conversión de las energías:

El haz de ultrasonido que emite la sonda es muy fino: su grosor es de 1mm.

La forma del haz del transductor está relacionada con la huella de transductor. En cuanto más alta es la frecuencia mejor es la resolución de imagen, pero menos profundidad permite alcanzar, y viceversa.

 Se distinguen entonces 3 tipos fundamentales de sondas:

1. Sonda lineal: de alta frecuencia, hasta 18MHz, huella de unos 4cm y profundidad de 5-6cm (vasos, nervios, músculos, etc…)
2. Sonda convex: de baja frecuencia <6Mhz, huella de 6cm y profundidad de 30cm (ecografía abdominal, obstétrica)
3. Sonda sectorial: de baja frecuencia <6Mhz, huella de 21cm y profundidad de 35cm (ecografía cardiaca). (6, 7)

• El equipo informático se encarga de transformar la información recibida por el cable o por wifi, en imágenes interpretables:

En función de la amplitud de las ondas que llegan al transductor, la imagen ecográfica se va formando con distintos tonos en una escala de gris (más ecogénico es decir brillante cuanta más amplitud recibe la sonda):

Características y parámetros básicos que conocer para empezar con la punción ecoguiada

Manipulación de la sonda:

• Tienen una gran importancia la posición y la orientación de la sonda. En general, durante el aprendizaje, son unas de las primeras competencias a adquirir: conservar suficiente contacto con la piel mediante el gel, cambiar el ángulo para ajustar lo que queremos ver en la imagen, saber desplazar la sonda en función de las estructuras visibles.

• Respecto a la orientación de la sonda en relación con la imagen, la marca de la sonda se tiene que situar a la derecha del paciente en el corte transversal y hacia la cabeza en el corte longitudinal. Esta marca está representada en la imagen por un punto de color.

• El haz ecográfico efectúa un corte de las estructuras a visualizar en función de la posición de la sonda: se trabaja con la vista longitudal (“in plane”) que da una imagen en el sentido de la longitud de la vena y con la vista transversal (“out of plane”) que da una imagen en el sentido de la anchura de la vena (rodajas).

Reconocimiento de estructuras

Otra competencia fundamental en el manejo de la ecografía para la inserción de accesos vasculares es la capacidad en reconocer las diferentes estructuras:

• Los venas: se reconocen por ser circular en corte transversal y se colapsan aplicando presión en la piel con la sonda
• Las arterias: se reconocen por ser circular en corte transversal, tienen pulso y no se colapsan aplicando presión en la piel con la sonda
• Los nervios: se reconocen por tener una estructura en forma de panal.

Un ojo habituado a distinguir estos 3 grupos sabrá alejarse de las zonas de riesgo como es el famoso Mickey Mouse: en el brazo, la arteria braquial (cabeza de Mickey) tiene un trayecto muy próximo a las venas braquiales (orejas de Mickey) que pueden ser candidatas a la canalización, pero, en este tramo no es nada aconsejable ya que la arteria está muy cerca, así como el nervio mediano:

Ganancia

Hay que tener en cuenta que los ultrasonidos al interactuar con los tejidos debilitan progresivamente el haz. En cuanto más profundidad se alcanza más atenuación del haz existe.

Para compensar este fenómeno es importante poder ajustar la ganancia que en la pantalla se ve como un ajuste de contraste de la imagen. Ciertos modelos tienen un modo de ganancia automático.

Profundidad

Estar cómodo para colocar un catéter es un criterio importante y tener la mejor imagen ecográfica posible hace parte de ello. Es necesario ajustar esta imagen en función de la profundidad de la estructura diana. Lo más recomendable es empezar con mayor profundidad e ir ajustando a la zona deseada para que quede en el centro de la pantalla. En general, la profundidad se indica en cm o mm en una escala situada a un lateral de la imagen. Como dicho anteriormente, la profundidad depende directamente de la frecuencia de los ultrasonidos emitidos (tipos de sondas).

Medición de la vena

En la colocación de Dispositivos de Accesos Vasculares (DAV), es imprescindible respetar los siguiente: el catéter tiene que ocupar un tercio de la luz de la vena. Con lo cual, la medición que permite el ecógrafo es una herramienta muy útil. Según el modelo, esta medición puede ser automática o manual (la más precisa) y permite elegir entonces el catéter adecuado.

¿Con qué tipo de Dispositivos de Acceso Vascular utilizar un ecógrafo?

Lo ideal es poder hacerlo con cualquier tipo de catéter ya que permite ver lo que se está haciendo.

Por ejemplo, en EE. UU., la colocación ecoguiada de catéteres de media/larga duración es de obligado cumplimiento y se puede llegar a usar en el caso de las vías cortas periféricas.

En Europa, la ecografía se usa en pacientes DIVA (Difficult Insertion of Vascular Access) y para catéteres que suponen una canalización de venas profundas como el midline, el PICC, el PICC-port, el catéter central, el reservorio, el Hickman. Con una formación adecuada, la ecografía ha demostrado ser un método fiable y controlado por enfermería a la hora de colocar accesos vasculares (8, 9, 10).

Si quieres saber más sobre este tema, no dudes en hacer un comentario abajo e intentaremos ayudarte.

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Mónica Perotas

Soy delegada especialista y experta en terapia intravascular y neonatología en Madrid.

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