Canulation veineuse centrale en 14 étapes

La pose d’un cathéter veineux central est devenue une procédure de routine en raison de ses nombreuses indications : elle facilite la réanimation, le support nutritionnel et l’accès vasculaire à long terme.

La cathétérisation est habituellement réalisée sous guidage cet outil nous permet notamment de :

• Sélectionner le vaisseau cible optimal afin d’optimiser le succès clinique.
• Réaliser une évaluation pré‑procédurale qui permet de détecter d’éventuelles complications associées ou de confirmer la perméabilité et les caractéristiques du vaisseau avant la ponction.
• Augmenter le taux de succès lors de la cannulation vasculaire.

Pour l’ensemble de ces raisons, l’abord veineux central échoguidé constitue aujourd’hui le standard de soins.

DEUX PHASES ESSENTIELLES DE LA CATHÉTÉRISATION VEINEUSE CENTRALE

1. Exploration pré‑procédurale, nous permet d’identifier les éventuelles variantes anatomiques et de déterminer l’abord veineux central le plus approprié.
2. Technique de canulation proprement dite.

CARACTÉRISTIQUES IDÉALES D’UN ABORD VEINEUX CENTRAL

Selon la Société espagnole de réanimation pédiatrique, les caractéristiques idéales d’un abord veineux central sont les suivantes :

• Avoir un diamètre aussi large que possible.
• Faible variabilité du calibre avec la respiration.
• Faible risque de complications mécaniques.
• Risque réduit d’infection ou de thrombose du cathéter.
• Possibilité de canulation échoguidée dans le plan.
• Site de sortie confortable pour le patient et facilitant la manipulation du cathéter par le personnel soignant.
• Technique facile à apprendre, avec un taux de réussite élevé.

MISE EN PLACE DU CHAMP STÉRILE

Une fois la veine à cathétériser choisie, il convient de préparer le site opératoire et le patient.

1. Le patient est correctement positionné et monitoré. Dans la mesure où il est question d’une population pédiatrique, cette technique est généralement réalisée sous anesthésie générale ou sous sédation.
2. Positionner l’échographe dans l’axe de l’opérateur, comme décrit précédemment.
3. Nettoyez la peau du patient avec une solution antiseptique.
4. Lavez-vous les mains et revêtez une blouse et des gants stériles.
5. Etalez les champs stériles de manière à recouvrir toute la surface.
6. Avec l’aide d’une autre personne, nous recouvrons la sonde échographique d’une gaine stérile. Au préalable, nous lubrifions la sonde avec du gel (stérile ou non selon l’assistance disponible), puis nous l’introduisons dans le sac stérile en ajustant les élastiques du kit à la base de la sonde.
7. Enfin, nous fixons le câble de la sonde sur le champ stérile à l’aide d’un adhésif afin d’éviter toute chute accidentelle

CANULATION DE LA VOIE VEINEUSE CENTRALE CHOISIE

Une fois le matériel ouvert :

1. Commencez à rincer le système de cathéter avec une solution saline stérile stérile jusqu’à reflux au niveau de l’extrémité du cathéter.
2. Nous maintiendrons les lumières fermées à l’aide des clamps, à l’exception de la lumière distale.
3. Retirez la gaine de guidage et vérifiez qu’elle glisse correctement.
4. Remplissez une seringue de solution saline stérile et la raccordez-la à l’Abocath de calibre 20-24G.
5. Nous appliquons du du gel stérile pour améliorer l’interface peau‑sonde , à l’extérieur de la gaine.
6. Nous plaçons la sonde sur la peau du patient selon une orientation longitudinale ou transversale, en fonction de la veine à ponctionner, avec la main non dominante.
7. Une fois la veine centrée à l’écran (plan transversal) ou le long de l’écran (plan longitudinal), nous prenons la seringue avec l’aiguille de la main dominante et, à un angle de 45 degrés, nous incisons la peau au niveau du repère central (approche hors plan) ou sur l’un des côtés de la sonde (approche dans le plan), toujours sous vision directe et en temps réel de l’aiguille à l’échographie.
8. Au fur et à mesure que nous progressons, nous aspirons jusqu’à ce que nous visualisons que l’aiguille pénètre dans le vaisseau (contrôle échographique) et que du sang foncé s’écoule facilement à travers l’aiguille.
9. Nous lâchons l’échographe et fixons l’aiguille avec la main non dominante.
10. De la main dominante, on retire la seringue et on introduit le fil-guide à travers l’aiguille par un mouvement de glissement, en veillant à toujours laisser son extrémité libre.
11. Une fois le fil-guide inséré, on peut relâcher la main non dominante et vérifier par échographie la présence du fil-guide dans la lumière vasculaire sur toute sa longueur. Si le fil se trouve à l’intérieur, on poursuit la procédure en restant sous surveillance électrocardiographique afin de détecter d’éventuelles arythmies qui nécessiteraient de faire reculer le fil.
12. En utilisant la technique de Seldinger, le cathéter est glissé en bloc le long du fil-guide pour éviter tout pli. Dès que nous voyons que le fil-guide dépasse du bord libre de la lumière du cathéter, nous introduisons ce dernier à la distance souhaitée et retirons le fil-guide.
13. Après le retrait, une aspiration à la seringue de toutes les lumières est effectuée afin vérifier leur perméabilité. Si elles sont perméables, la lumière est nettoyée avec une solution saline stérile ou de l’héparine diluée conformément au protocole, puis les lumières sont refermées.
14. Enfin, les bords sont suturés à la peau avec du fil de nylon 3,0 pour éviter toute déchirure accidentelle, la surface est nettoyée avec une solution antiseptique et recouverte d’un pansement stérile et appliquez un pansement stérile.

Après la pose, la position de l’extrémité distale du cathéter doit être contrôlée par radiographie thoracique ou par échographie (méthode privilégiée chez l’enfant), ainsi que la recherche de complications éventuelles (pneumothorax, épanchement péricardique, etc.).

SURVEILLANCE ÉCHOGRAPHIQUE DE LA CANULATION VEINEUSE CENTRALE : POSITIONNEMENT ET POSSIBLES COMPLICATIONS
VÉRIFICATION DE LA POSITION DU GUIDE

La confirmation échographique de la position du fil-guide est une technique accessible à tous les services, facile à mettre en œuvre et ne nécessitant pas de formation spécifique. De plus, la ponction et la dilatation artérielles accidentelles constituent encore un problème majeur pouvant entraîner une morbidité importante, voire la mortalité, une complication que l’on peut réduire, et même éliminer, grâce à la vérification échographique.

La vérification par échographie de la position du fil-guide dans la veine avant la dilatation peut aider à prévenir, voire à éliminer cette complication.

La position du guide doit être vérifiée après son insertion s’effectue une fois et peut être contrôlée à nouveau après l’insertion afin de s’assurer de l’absence de coudure, de perforation vasculaire ou de cathétérisation d’un vaisseau non souhaité (en particulier en cas d’accès par le tronc supérieur).

Pour ce faire, nous plaçons la sonde dans un plan longitudinal au‑dessus du fil-guide.

VÉRIFICATION DE LA POSITION DE L’EXTRÉMITÉ DU CATHÉTER

Cette étape est essentielle, car une position intracardiaque ou trop haute expose le patient à des complications graves. La position de l’embout du cathéter peut être vérifiée par radiographie ou par analyse de la courbe de pression veineuse.

La position idéale de l’extrémité du cathéter, en cas de canulation au niveau du tronc supérier, se situerait dans le tiers inférieur de la veine cave supérieure, tandis que pour les canulations au niveau du tronc inférieur, elle se situerait au niveau de la jonction cave‑auriculaire.

Pour cet examen, on peut utiliser soit une sonde linéaire, soit une sonde convexe de 2-6 MHz.

Tout d’abord, il convient d’exclure toute position intracardiaque. Pour ce faire, la sonde est placée dans la fenêtre sous‑xiphoïdienne afin d’obtenir une vue en quatre cavités du cœur. À partir de ce plan, il est également possible de visualiser si l’extrémité du cathéter se trouve au niveau de la jonction cavo-auriculaire. Si le cathéter n’est pas visible au niveau cardiaque et que l’extrémité est visible au niveau de la veine cave supérieure ou de la jonction cavo-auriculaire (pour les cathéters de position inférieure), on considère que le cathéter est correctement positionné.

Si l’embout du cathéter n’est pas visible dans la veine cave supérieure depuis le plan sous-costal, il est déplacé vers un plan parasternal droit ou supraclaviculaire. S’il n’est pas localisé à ce niveau-là, le cathéter est considéré comme mal positionné.

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