Réanimation du choc septique : fluides ou vasopresseurs précoces ? 5 enseignements pratiques issus de l’étude CLOVERS et des données récentes

Les équipes d’urgence et de soins critiques sont confrontées à un dilemme récurrent lors des premières phases du choc septique : Quelle quantité de fluides administrer, et à quel moment introduire les vasopresseurs ? Une hypotension prolongée favorise les lésions d’organes et augmente la mortalité, mais à l’inverse, une surcharge hydrique ou une introduction tardive des vasopresseurs est également délétère. La Surviving Sepsis Campaign (SSC) recommande historiquement l’administration initiale de 30 mL/kg de cristalloïdes, toutefois cette dose «universelle » ne constitue qu’une recommandation faible et est de plus en plus remise en question au profit d’une réanimation individualisée. ¹

CE QUE NOUS APPRENNENT LA PHYSIOLOGIE ET LES ESSAIS CLINIQUES

Le choc septique est avant tout un choc vasoplégique, caractérisé par une vasodilatation systémique et une fuite capillaire, entraînant une altération de la perfusion tissulaire. La mortalité demeure élevée (jusqu’à 60 % selon certains contextes), et l’intensité ainsi que la durée de l’hypotension artérielle sont des déterminants majeurs du pronostic.
Ainsi, la restauration rapide d’une PAM ≥ 65 mmHg constitue un objectif central, avec des cibles plus élevées chez certains patients hypertendus chroniques. ¹

Traditionnellement, des volumes importants de fluides ont été utilisés pour augmenter la PAM. Toutefois, le monitorage hémodynamique dynamique a montré que tous les patients ne sont pas fluidorépondeurs. Une administration injustifiée de volume augmente le bilan hydrique positif, retarde la récupération des organes, prolonge la durée de séjour en réanimation et est associée à une mortalité accrue. Les données récentes soutiennent au contraire l’introduction plus précoce de la noradrénaline, parfois dès la première heure, afin de corriger la vasodilatation, restaurer la pression de perfusion plus rapidement et limiter la surcharge hydrique.¹

LES LIMITES DE L’APPROCHE « FLUIDES D’ABORD »

• Risque de sur-remplissage : Un bilan hydrique positif est corrélé à une augmentation de la mortalité et de la durée de séjour. L’analyse SOAP et d’autres cohortes établissent un lien clair entre surcharge hydrique et mauvais pronostic. ¹
• Réponse hétérogène aux fluides : Les paramètres statiques (fréquence cardiaque, pression artérielle) sont de mauvais prédicteurs. Les indices dynamiques et l’échographie au lit du patient sont bien supérieurs pour évaluer la fluidoréactivité.¹
• Nuance des recommandations : Les 30 mL/kg de la SSC ne constituent pas une obligation universelle, en particulier chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque ou rénale. Une personnalisation de la stratégie est recommandée.¹

QUE NOUS APPORTE L’ÉTUDE CLOVERS… ET CE QU’ELLE NE DIT PAS

L’essai randomisé CLOVERS a comparé, pendant les 24 premières heures (après administration initiale de 1 à 3 L), une stratégie restrictive (vasopresseurs plus précoces, moins de fluides) à une stratégie libérale (plus de fluides avant vasopresseurs).
La mortalité à 90 jours avant retour à domicile était similaire (14,0 % vs 14,9 % ; p = 0,61). Le groupe soumis au traitement restrictif a reçu nettement moins de fluides et a eu recours à une utilisation plus précoce et prolongée des vasopresseurs, sans différence globale en termes de sécurité (y compris des taux très faibles de complications liées aux vasopresseurs périphériques). Message clé : Les deux stratégies aboutissent à des résultats comparables, soulignant la nécessité d’adapter la prise en charge à la physiologie du patient, plutôt que de recourir systématiquement au volume.²

Nuance importante : L’étude CLOVERS ne préconise pas de surhydrater les patients ; elle montre qu’après une administration précoce de liquides, le fait de privilégier les vasopresseurs ou l’apport supplémentaire de liquides pendant 24 heures a entraîné un taux de mortalité similaire, tout en confirmant la faisabilité et la sécurité d’une introduction précoce de vasopresseurs, y compris par voie périphérique lorsque l’accès central n’est pas encore disponible.²

5 ENSEIGNEMENTS PRATIQUES DANS LES PREMIÈRES HEURES

1) Traiter rapidement la vasoplégie—administrer de la norépinéphrine dès que possible si l’hypotension persiste après un petit bolus d’essai

Si la PAM reste < 65 mmHg après ~5–10 mL/kg ou un bolus de 300–500 mL, envisager une noradrénaline précoce. Celle‑ci permet une remontée plus rapide de la PAM, mobilise le volume « stressé » et réduit les besoins en fluides (données observationnelles et essai CENSER).¹

2) Individualiser les apports grâce à des tests dynamiques

Utiliser le lever de jambes passif, les variations du VES ou l’échographie ciblée (remplissage VG, VCI) pour prédire la fluidoréactivité.¹

3) Ne pas retarder les vasopresseurs en attendant un cathéter central

La noradrénaline peut être débutée par voie périphérique, avec une surveillance rigoureuse. Les complications d’extravasation sont rares et généralement bénignes.^{1, 2}

4) Ajuster intelligemment la cible de PAM

Objectif ≥ 65 mmHg pour la majorité, mais viser ~80 mmHg chez certains hypertendus chroniques ou situations particulières. Une PAD < 60 mmHg ou un indice de choc diastolique élevé (FC/PAD > 2,2) suggère une vasoplégie sévère.¹

5) Associer petits bolus ciblés et vasopresseurs précoces

Chez les patients fluidorépondeurs, de petits bolus associés à la noradrénaline peuvent améliorer la pression de remplissage systémique sans surcharge. Si la PAM reste insuffisante, l’ajout de vasopressine peut être envisagé.¹

ALGORITHME SIMPLIFIÉ AU LIT DU PATIENT

1. Mesures intitiales (0–15 minutes) :
   1. Mettre en place une voie intraveineuse, réaliser des cultures, administrer des antibiotiques, surveiller le taux de lactate, et mettre en place un traitement de contrôle de la source si nécessaire.
   1. Administrer un bolus initial de 300 à 500 ml de solution cristalloïde tout en préparant l’évaluation dynamique.¹
2. Evaluer la réponse (15–30 minutes) :
   1. Si le patient répond au traitement liquidien, envisager un autre léger bolus ; s’il ne répond pas ou présente des signes de surcharge, arrêter les liquides.
   1. Si la PAM est < 65 mmHg, commencer la NE (par voie périphérique si nécessaire).¹
3. Stabiliser la macro-perfusion ( première 60 minutes) :
   1. Ajuster la NE en fonction de la PAM cible (souvent ≥ 65 mmHg, plus élevée chez certains patients).
   1. Réévaluer la réponse aux fluides et les signes de congestion après chaque bolus.¹
4. Premières 6-24 heures :
   1. Poursuivre l’administration de liquides personnalisée uniquement en cas de réponse, éviter l’administration automatique de « 30 ml/kg ». Ajouter de la vasopressine si les besoins en NE augmentent et que la perfusion reste insuffisante.
   1. Rappel : dans l’étude CLOVERS, une stratégie restrictive (plus de vasopresseurs, moins de liquides) n’a pas réduit la mortalité à 90 jours par rapport à une stratégie libérale après 1 à 3 L — utiliser le jugement clinique et la physiologie pour orienter la prise en charge.^{1, 2}

LES POINTS CLÉS À RETENIR

• Évitez les réflexes liquidiens. Utilisez des tests dynamiques pour déterminer qui bénéficie d’un apport volumique plus important.¹
• Traitez précocement la vasoplégie. L’administration précoce de norépinéphrine permet de rétablir plus rapidement la pression artérielle moyenne (PAM) et de limiter l’exposition aux liquides.¹
• La sécurité avant tout. L’administration périphérique de norépinéphrine est acceptable à titre transitoire ; surveillez étroitement le site d’injection.^{1, 2}
• Il n’existe pas de stratégie unique. CLOVERS montre que les deux stratégies peuvent être sans danger après une administration précoce de liquides ; l’individualisation est le principe clé.²

La réanimation moderne du choc septique ne consiste pas à « administrer d’abord des liquides à tout le monde ». Les données issues de la physiologie, des essais cliniques et de la pratique recommandant de personnaliser la thérapie liquidienne et d’adopter rapidement es vasopresseurs lorsque l’hypotension persiste après un faible bolus diagnostique, ce qui réduit le risque de surcharge liquidienne tout en rétablissant rapidement la perfusion. CLOVERS nous rappelle qu’après un ou deux litres administrés précocement, les voies axées sur les liquides et celles axées sur les vasopresseurs peuvent aboutir à des résultats similaires, laissez donc le phénotype et la réponse clinique du patient guider votre prochaine décision.^{1, 2}

BIBLIOGRAPHIE       

1. Sanchez CE, Pinsky MR, Sinha S, et al. Fluids and Early Vasopressors in the Management of Septic Shock: Do We Have the Right Answers Yet? J Crit Care Med. 2023;9(3):138‑147. doi:10.2478/jccm-2023-0022. 
2. Shapiro NI, Douglas IS, Brower RG, et al. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis‑Induced Hypotension (CLOVERS). N Engl J Med. 2023;388(6):499‑510. (Author manuscript, HHS Public Access). doi:10.1056/NEJMoa2212663.