Los surfactantes pulmonares junto a otras medidas terapéuticas constituyen un tratamiento de elección en diversas afecciones respiratorias. Un déficit de surfactante en los recién nacidos prematuros conlleva un síndrome de distrés respiratorio que se caracteriza por escasa expansión pulmonar, inadecuado intercambio gaseoso y aparición de atelectasias.
Los RNPT con administración de surfactante requieren de una atención de enfermería cuidadosa y dedicada. En los pequeños detalles se encuentran los grandes resultados.

¿Qué es el surfactante pulmonar?

El surfactante pulmonar es una sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II, cuya concentración en el recién nacido prematuro/inmaduro está disminuida, llevando a la producción del síndrome de dificultad respiratoria. El surfactante está constituido en 80% de fosfolípidos, 8% de lípidos neutrales y 12% de proteínas.

La producción de surfactante comienza, aproximadamente, en la semana 26 del embarazo. Su función principal es evitar el colapso alveolar y atelectasias. Sin embargo, prenatalmente, hay situaciones que aceleran o retrasan la aparición del surfactante.

A los pacientes que presentan escasez de surfactante al nacimiento se les administra, generalmente, un extracto natural modificado, derivado del pulmón porcino, cuya función es compensar dicho déficit y restablecer la tensión superficial alveolar. Esto reduce la mortalidad y los escapes aéreos asociados al síndrome de distrés respiratorio.

La administración de corticoesteroides incrementa la madurez pulmonar en casos de riesgo de parto prematuro, o cuando es necesario realizar una cesárea lo más temprano posible. El tratamiento de los bebes prematuros que presentan SDR incluye la administración de surfactantes dentro del árbol traqueobronquial, es importante resaltar que los niños no deben ser intubados únicamente para la administración profiláctica de surfactante.

Tipos de surfactante

Los surfactantes naturales/artificiales que se administran en las UCIN han ido evolucionando con el avance y desarrollo de los cuidados neonatales. Estos pueden clasificarse en tres tipos:

• Primera generación de surfactantes: sintéticos sin proteínas. La primera generación de surfactantes sintéticos contenía dipalmitoil-fosfatidil-colina (DPPC), pero no contenían proteínas. El más conocido fue el colcoceril palmitato.
• Segunda generación de surfactantes: naturales de origen animal.  Los surfactantes más conocidos son los obtenidos de pulmones de bovinos o cerdos o del lavado de pulmón de bovino sometidos a extracción con cloroformo-metanol. Los surfactantes más conocidos son derivados de extractos bovinos, porcinos o bovinos modificado.
• Tercera generación de surfactantes: surfactantes sintéticos con péptidos sintéticos o proteínas recombinantes. Indicado como agente para disminuir la tensión superficial más otros agregados que aumentan la adsorción.

¿Cuándo está indicada la administración de surfactante?

El tratamiento con surfactante está indicado cuando el paciente presente:

• Profilaxis del síndrome de distrés respiratorio en recién nacidos prematuros precisen intubación en la sala de partos.
• Síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Reduce la mortalidad al 40-50% en RNPT (Nivel de evidencia A).
• Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SAM). RN intubados con más de 50% de FiO2 (Nivel de evidencia A).
• También puede ser necesaria la administración del surfactante en recién nacidos con neumonía, hemorragia o hipertensión pulmonares persistente.

Es recomendable iniciar el tratamiento lo antes posible, una vez realizado el diagnóstico. Las dosis recomendadas para este tipo pacientes son 200 mg/kg/dosis (2,5 ml/kg/dosis), que pueden administrarse en forma de dosis única o repartida en 2 dosis de 100 mg/kg, la primera de las cuales debe administrarse inmediatamente y la segunda, al cabo de unas 12 horas. En caso de que las condiciones clínicas continuasen siendo críticas (cociente a/A PO2 <0,22), podría administrarse una dosis adicional de 100 mg/kg, tras un intervalo de aproximadamente 12 horas.

¿Cómo administrar el surfactante?

Lo que ha variado más en estos años, son las distintas estrategias utilizadas para la administración de surfactante combinada con distintas modalidades ventilatorias y métodos no invasivos de ventilación.

Una opción para administrar surfactante y evitar la VMC es la técnica intubar-surfactante-extubar (INSURE). Con esta técnica, tras intubar se administra el surfactante y a continuación se extuba, continuando con ventilación no invasiva (VNI).

Con el objetivo de administrar surfactante exógeno evitando la VMC, surgen las técnicas denominadas MIST (Minimal Invasive Surfactant Therapy). Dentro de ellas se encuentra la instilación nasofaríngea, la administración mediante mascarilla laríngea, la aereosolización y las técnicas que requieren cateterización traqueal. Entre estas, la más usada hoy es la de cateterización traqueal, debido a su fácil aplicabilidad, la posibilidad de administrar el
surfactante de forma rápida y su efectiva distribución.

Entre las técnicas de cateterización traqueal, debemos destacar el método LISA. Esta técnica emplea un catéter delgado para la administración de surfactante que se coloca a través de las cuerdas vocales posibilitando que los neonatos puedan mantener la función de la glotis y continuar la respiración espontánea.

Es importante recalcar que las técnicas MIST forman parte de un enfoque integral no invasivo que apoya el concepto de una transición gradual hacia el mundo extrauterino .

También existe administración de surfactante a través de la técnica conocida como método Cologne, que consiste en introducir una sonda nasogástrica (SNG) de 4-5 FG en la tráquea con la ayuda de unas pinzas de Magill o el método Hobart, desarrollado que permite prescindir de las pinzas de Magill. utilizando un angiocatéter.

El papel de la enfermería en la terapia con surfactante

A pesar de que el procedimiento de administración es, tradicionalmente, llevado a cabo por doctores; los profesionales de enfermería juegan un papel fundamental en la terapia con surfactante ya que participaran durante y tras el proceso de suministro.

Cuidados de enfermería durante a la administración de surfactante

• Preparar los elementos necesarios para administrar surfactante
• Participación en la técnica de forma estéril o bajo flujo laminar.

• Evaluar las condiciones hemodinámicas y de oxigenación del recién nacido.
• Asegurar el confort al recién nacido; si es posible colocarlo en posición prona. Esta posición mejora el reclutamiento de alvéolos.
• Realizar el control radiográfico y de la gasometría, para evaluar la mejoría y extubar si correspondiese
• Buscar activamente las complicaciones de la administración de surfactante como hemorragia pulmonar y apertura del ductus.
• No aspirar el TET en lo posible hasta las 6 horas de la administración.

Niveles de evidencia Ia

1. El tratamiento con surfactante, profiláctico o de rescate, disminuye la incidencia y la severidad del SDR, se recomienda administrarlo las primeras 8hrs de vida 100mg/kg
2. El uso profiláctico en menores de 30 semanas y con poca exposición a esteroides prenatales, disminuye la mortalidad, la frecuencia y la severidad de SDR, fuga aérea y DBP.
3. Los surfactantes naturales y sintéticos disminuyen la morbimortalidad en los neonatos pretérmino.

Niveles de evidencia IIa

1. Los nuevos surfactantes sintéticos, por su componente proteínico, son una buena estrategia de tratamiento y de utilidad en los desórdenes por déficit del surfactante.
2. El reemplazo con surfactante no ha mostrado efecto sobre la incidencia de alteraciones neurológicas y en el desarrollo, y en los resultados médicos o educacionales de neonatos pretérmino.

Revisión bibliográfica

https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/surfactante-pulmonar-porcino

http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/4362

https://www.imbiomed.com.mx/articulo.php?id=65272

https://www.analesdepediatria.org/es-terapia-con-surfactante-con-tecnica-articulo-S1695403315002040

https://www.fundasamin.org.ar/web/wp-content/uploads/sites/7/2014/01/Administraci%C3%B3n-de-surfactante-ex%C3%B3geno.pdf