En el documento the C.L.O.T tool for identifying strategies to prevent PICC Catheter Occlusion(1), la red de hospitales del hospital de Michigan indica que el tratamiento de las oclusiones conlleva un gasto anual de 249.500$ y del 12% de PICCs ocluidos, el 21% acabará retirándose por no poder revertir la obstrucción.
Frente a las oclusiones, el papel del sellado es muy importante y es necesario saber qué tipo de solución utilizar y cómo utilizarlo para evitar posibles complicaciones y sus consecuencias.
I. La Heparina
En cuanto al uso profiláctico de soluciones para obstrucciones/coágulos en catéteres, la heparina es el fármaco más conocido y con probablemente el recorrido más largo. Se usa en muchos tipos de catéteres, desde las vías periféricas cortas pasando por los midlines PICC, reservorios Hickman y hasta los catéteres de hemodiálisis.
Mecanismo de acción
En la cascado de coagulación, la heparina se liga a la antitrombina neutralizando la trombina y evitando así la formación de la fibrina y posteriormente del coagulo.
Ventajas (2)
- Sellado de uso más conocido: la dosificación está bien controlada
- Su vida media es corta
- Es reversible con protamina
- Es barata
Inconvenientes
- su efecto es sistémico
- mayor riesgo de sangrado o hemorragias
- puede provocar trombocitopenia
- su efecto es reducido en pacientes con una antitrombina más baja
- inhibe el efecto antiinflamatorio de la antitrombina
- incompatibilidad con ciertas drogas (cristalización)
- su presentación en viales conlleva varios riesgos y limitaciones: errores de medicación, contaminación, tiempo de preparación
- no tiene efecto antimicrobiano ni sobre el bioflim
¿Qué dicen las recomendaciones?
GAVeCeLT comenta en su manual (3) que las soluciones con propiedades anticoagulantes (por ejemplo, la heparina) son útiles únicamente en catéteres de hemodiálisis y aféresis.
“Para todos los accesos vasculares de corto, medio o largo plazo (incluyendo PICCs, CICCs, reservorios, PICC-Ports y Catéteres Centrales tunelizados), no existe evidencia sobre la eficacia de las soluciones heparinizadas y su uso tiene que ser abandonado.”
De la misma manera, en la guía Vessel Health and Preservation: the right approach for vascular access (4), Caroline Cullinane hace la misma declaración sobre el uso de las soluciones heparinizadas:
“No hay pruebas suficientes que sugieren que la solución salina de heparina es más eficaz que el 0,9% de cloruro de sodio, en el mantenimiento de la permeabilidad del lumen (Randolph et al.1998), y se sabe que la heparina causa graves efectos adversos en pacientes.”
Por otra parte, aunque advierte de los efectos adversos de la heparina, la Infusion Nurses Society (INS) no prohíbe en sus guías Infusion Nursing Standards of Practice(5), el uso de soluciones heparinizadas en Dispositivos de Acceso Vascular (DAV).
II. El suero fisiológico
El NaCl 0,9% es una solución muy utilizada dentro de los servicios en cuanto a administración venosa. En la mayoría de los casos sirve para hidratación/volemia, guarda vena y como diluyente de fármacos intravenosos. Su uso como sellado es entonces muy fácil de aplicar al ser un recurso muy común en el hospital y también porque es la solución usada para el lavado de catéteres.
Ventajas
- uso muy extendido en la terapia intravascular
- es la solución más biocompatible como sellado
- no tiene efectos adversos
- bajo riesgo de interacción medicamentosa
- puede llegar en jeringas precargadas (menos manipulación: ahorro de tiempo, menos riesgo de contaminación, menos riesgo de errores de dosificación)
- es barato
Inconvenientes
- no tiene efecto anticoagulante
- no tiene efecto antimicrobiano tampoco tiene una acción sobre la formación del biofilm(6)
¿Qué dicen las recomendaciones?
La INS describe la posibilidad de sellar los DAV con suero fisiológico o heparina en función de su indicación y de la válvula de seguridad que se vaya a conectar. Sin embargo, también hace referencia a la falta de evidencia existente sobre la heparina:
“Los ensayos aleatorizados y controlados han demostrado resultados equivalentes con el uso de soluciones de sellado con heparina y cloruro sódico para los dispositivos centrales de acceso vascular no tunelizados con múltiples lúmenes, catéteres centrales de inserción periférica (PICC) y reservorios mientras se obtiene acceso a ellos y cuando se retira la aguja (5).”
GAVeCeLT y los autores de Vessel Health and Preservation: the right approach for vascular access llegan a la misma conclusión : si las 2 soluciones son equivalentes en términos de sellado, pero una conlleva muchos más efectos adversos, es lógico utilizar la que es más segura para el paciente.
Estos 2 grupos de expertos recomiendan el uso de suero fisiológico para el sellado de catéteres de toda índole, excepto los de hemodiálisis y aféresis.
III. El citrato
Los sellados a base de citrato son más conocidos en el ámbito de la hemodiálisis. En efecto, en general se asegura la permeabilidad de los dializadores con este tipo de soluciones que, además, evitan trastornos de la coagulación en los pacientes.
Desde los años 2000, se ve este tipo de sellados en los catéteres de diálisis, pero también en accesos vasculares para terapia intravenosa.
Mecanismo de acción
El citrato interviene en la cascada de coagulación al ser un quelante de iones de calcio (captación de Ca++). Con lo cual impide la formación del factor Xa imprescindible a la creación de la trombina y posteriormente de la fibrina (y más adelante del coagulo).
Ventajas
- su acción es localizada (más precisión)
- el riesgo de sangrado o hemorragia es muy bajo al no tener un efecto sistémico
- es más biocompatible que la heparina
- no interfiere con otros fármacos
- no provoca trombocitopenia
- evita la formación del biofilm y tiene un efecto antimicrobiano
- puede llegar en jeringas precargadas lo cual permite ahorrar tiempo, reducir el riesgo de contaminación y de error de dosificación
- efecto anticoagulante seguro conocido en otras aplicaciones desde hace muchos años: dializadores, tubos de analítica de sangre.
Inconvenientes
- puede provocar una sensación de sabor metálico para los pacientes (en caso de inyección demasiado rápida)
- su acumulación puede provocar una alcalosis metabólica (en el caso del sellado es muy poco probable al ser dosis muy bajas)
- es más caro que la Heparina y el suero fisiológico.
¿Qué dicen las recomendaciones?
Numerosos estudios han sido llevado a cabo comparando el citrato con la heparina en el sellado de catéteres de hemodiálisis con resultados muy a favor del citrato (7).
El estudio Grudzinski et.al(8) llevado a cabo sobre más de 30.000 días de catéter y que monitorizó la conversión de una unidad de hemodiálisis al citrato (antes heparina), llega a la conclusión siguiente:
“Los beneficios farmacológicos y económicos del citrato sódico al 4% están bien respaldados por este análisis. Además, el citrato ofrece varias ventajas clínicas con respecto a la heparina: el sellado de citrato evita las complicaciones hemorrágicas asociadas a la heparina, mejora la fiabilidad de las analíticas INR y proporciona una alternativa eficaz para los pacientes con trombocitopenia inducida por la heparina, presunta o confirmada.”
Respecto al acceso vascular para terapia intravenosa la literatura no es tan densa y no existe una recomendación oficial. Aun así el recorrido de la hemodiálisis así como la INS y GAVeCeLT sugieren que el citrato puede ser una alternativa muy interesante en el acceso vascular en general:
- La guías de la INS incluyen el citrato dentro de las soluciones antimicrobianas que se pueden usar como sellado para prevenir las infecciones relacionadas con cateterismo (4).
- En el 2016, el consenso GAVeCeLT (9) conluye que las soluciones a base de citrato son las adecuadas para prevenir las IRC en accesos vasculares debido a su acción anti-biofilm y antimicrobiana.
IV. Otros sellados existentes
Frente al riesgo de Infecciones Relacionadas con Cateterismo (IRC), el uso de antibióticos como sellado también existe. Al tener resultados no siempre significativos, su evidencia científica no está clara y al poder crear resistencia en el paciente hace que su uso no está recomendado por las guías internacionales (10,11,12).
Para luchar contra las infecciones, soluciones a base de etanol también se llegan a usar con buenos resultados. Sin embargo, aunque es superior a la heparina en este aspecto, la diferencia de resultados comparando con el suero fisiológico no es significativa. El etanol como el antibiótico, tampoco tiene una acción sobre la cascada de coagulación (13).
El tipo de soluciones utilizado para el sellado es de vital importancia para mantener la permeabilidad del catéter y para evitar el mayor número de complicaciones.
Además del uso correcto de las válvulas de seguridad, es fundamental, como recuerdan todas las guías de referencia, aplicar una técnica de lavado adecuada: push-pause, con 10ml de suero fisiológico o 20ml cuando se trata de sangre o hemoderivados.
“La ausencia, la frecuencia inadecuada o la ineficacia de la purga puede hacer que los catéteres funcionen mal y sufren complicaciones como la oclusión, la trombosis y la infección, que puede aumentar la morbilidad del paciente y la mortalidad(3)“.
Bibliografía
- Michigan Hospital Medecine Safety Consortium, the C.L.O.T tool for identifying strategies to prevent PICC Catheter Occlusion – 2018, consulta on line en 2021
- S. Harm, J. Hartmann, Citrate anticoagulation improves blood compatibility in dialysis and apheresis – data from in vitro experiments, Center for biomedical Technology, Department for Health Science and Biomedicine Danube University Krems, Austria, congress of the European Society of Artificial Organs – September 2016
- M. Pittiruti, G. Scoppettuolo, Manual GAVeCeLT sobre PICCs y Midlines – 2016
- Caroline Cullinane, Vessel Health and Preservation: the right approach for vascular access (N. Moureau) – 2019
- Infusion Nurses Society, Infusion Therapy Standards of Practice- 2016
- Marina Torres Vicens, La solución para el sellado de las luces en el manejo de las vías venosas centrales: heparina sódica o suero salino fisiológico, Memoria del Trabajo de Fin de Grado Universidad de las Islas Baleares – Mayo de 2015
- Laura Labriola et.al, Preventing haemodialysis catheter-related bacteraemia with an antimicrobial lock solution: a meta-analysis of prospective randomized trials,
- Grudzinski et.al, Sodium citrate 4% locking solution for central venous dialysis catheters–an effective, more cost-efficient alternative to heparin, Nephrol Dial Transplant. 22(2):471-6. – Febrero 2007
- Pittiruti et.al, Evidence-based criteria for the choice and the clinical use of the most appropriate lock solutions for central venous catheters (excluding dialysis catheters): a GAVeCeLT consensus, J Vasc Access 17 (6): 453-464 – 2016
- Van de Wetering et.al, Prophylactic antibiotics for preventing early central venous catheter Gram positive infections in oncology patients, Cochrane Database of Systematic Reviews Review – Intervention- Octubre 2021
- Safdar et.al, Use of Vancomycin-Containing Lock or Flush Solutions for Prevention of Bloodstream Infection Associated with Central Venous Access Devices: A Meta-Analysis of Prospective, Randomized Trials, Clinical Infectious Diseases, Volume 43, Issue 4, 15 Pages 474–484 – Agosto 2006
- Snaterse et.al, Antibiotic-based catheter lock solutions for prevention of catheter-related bloodstream infection: a systematic review of randomised controlled trials, Journal of Hospital Infection Volume 75, Issue 1, Pages 1-11 – May 2010
- Zhang et.al, Ethanol locks for the prevention of catheter-related infection in patients with central venous catheter: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Journal Plos One 14(9): e0222408 – Septiembre 2019
SI TENGO UN CATETER PICC PASANDO LIQUIDOS ENDOVENOSOS SOLUCION SALINA NUTRICION PARENTERAL ANTIBIOTICOS INOTROPICOS DEBO SELLAR EL CATETER O NO NECESITARIA, SI NECESITA COMO DEBERIA REALIZARLO QUE SOLUCION CADA CUANTO Y QUE CANTIDAD
Hola Martha,
si el paciente tiene perfusiones continuas, la vía no se sella. Lo importante es poder purgar con suero salino (siempre comprobadno la compatibilidad con el fármaco) entre medicaciones.
En el caso de perfusiones intermitentes:
– se sella con 10ml de suero con técnica push-pause y asegurando una presión positiva en el momento de la desconexión o asegurándose de que la válvula de seguridad utilizada es de desplazamiento neutro;
– con 20ml si se trata de extracción de sangre o perfusión de sangre o hemoderivados (misma técnica de purga y de desconexión).
Se recomienda que el volumen de purga tiene que ser el 120% del volumen muerto del catéter.
Esperamos que sea de ayuda.
un saludo.
Buenas tardes:
Los PICCs tanto valvulados como con clamp se pueden sellar con SSF? Aun así, en los PICCs de clamp se deberían clamplar?
Entiendo que la mejor opción es el sellado con citrato, para los sellados de larga duración, no?
Gracias.
Buenas tardes María,
efectivamente según guías internacionales como INS o GAVeCeLT, cualquier tipo de PICC se puede sellar con SSF.
Los PICCs con clamp deberían llevarlo cerrado cuando están sin usar, teniendo cuidado de cambiar el sitio de clampaje en el prolongador para evitar pinzar siempre en el mismo lugar (deformación del material).
Sin embargo existen hoy en día válvulas llamadas antireflujo, que evitan el retroceso de sangre por cambio de presión intratorácica (el paciente estornuda, tose) o por movimiento del brazo, cosa que no siempre evita un clamp cerrado. Para saber más sobre el tema me permito adjuntarle el enlace siguiente:
http://campusvygon.com/conectores-sin-aguja-antonio-verduo/
Como bien intuye, el citrato tiene ciertas ventajas que ni el SSF ni la heparina tienen. Su recorrido en hemodiálisis demuestra que es fiable y seguro, y hace que se posiciona como un sellado de primera elección en el acceso vascular. Un ejemplo que existe aunque no sea de momento respaldado por estudios, es el buen resultado que puede dar el citrato con la nutrición parenteral, que sabemos propensa a la infección (el citrato previene la formación del biofilm).
Esperamos que sea de ayuda.
un saludo.