Qué es la nutrición parenteral
La nutrición parenteral (NP) consiste en el suministro de nutrientes como carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales, agua, electrolitos y oligoelementos por vía intravenosa cuando las condiciones de salud del paciente no permiten utilizar las vías digestivas normales. El propósito de conservar o mejorar su estado nutricional.
Cuando no podemos administrar alimentos por un período superior a cinco días, debemos aportar nutrientes al organismo por vía extradigestiva.
Estas son algunas de las causas que nos obligan a recurrir a la NP:
- el tracto digestivo no se puede usar de forma temporal o se tiene que dejar en reposo con fines terapéuticos (cirugía)
- pre–cirugía como medida de mejor respuesta a la cirugía
- la nutrición oral o enteral no cubre de modo suficiente a las necesidades del paciente
- la nutrición enteral ha fracasado
- la función digestiva está muy comprometida y/o la nutrición enteral está prohibida.
Tipos de nutrición parenteral
Se pueden distinguir dos grandes categorías:
- Nutrición parenteral total (NPT) o central: su osmolaridad es >800mOs/L por lo que requiere un acceso venoso central.
- Nutrición parenteral periférica (NPP): su osmolaridad es <800mOsm/L. En la mayoría de los casos no es completa por lo que también se denomina nutrición parenteral parcial o complementaria ya que completa la nutrición enteral/oral. En ocasiones se utiliza por no poder acceder o falta de un acceso central temporalmente (era utilizada por un periodo corto y en la actualidad está en desuso)
Ciclos de 24 horas
Las soluciones de nutrición parenteral se preparan en cabinas de flujo en Farmacia de forma total y/o se añaden nutrientes a preparados de laboratorio.
Cuando las infusiones contienen lípidos, se deben completar dentro de las 24 horas o en 12 si se trata de emulsiones de lípidos administradas solas.
Se debe cambiar el equipo de infusión utilizando la técnica aséptica cada 24 horas, al iniciar la bolsa de nutrición parenteral, evitando manipulaciones del sistema y extracciones de sangre por el mismo.
Comparación entre nutrición enteral y nutrición parenteral
En qué casos está indicada la NP
Además de en los casos en que se lleva a cabo una cirugía digestiva, la NP también está indicada en patologías que incluyen pacientes de casi todos los servicios hospitalarios.
Sin embargo, las unidades que más recurren a este tipo de alimentación son las de Cirugía Cuidados Intensivos, Medicina Interna, Oncología y Gastroenterología.
La indicación principal es el fallo intestinal.
Entre las patologías más frecuentes están:
- Patologia oral y faringo-laringea
- Patología digestiva médica,malabsorcion
- Intestino corto,fistula intestinal, obstrucción mecánicadismotilidad intestinal
- Enfermedad extensa de la mucosa del intestino
- Enfermedadesneurológicasmedicas oquirúrgicas
- Estados hipercatabolicos
Otras patologías:
- Anorexias caquectizantes
- Enfermos con intubación oro-nasotraqueal
- Enfermedades subagudas o crónicas, durante las que el enfermo ingiere muy por debajodesus requerimientos(tuberculosis pulmonar, desnutrición en el SIDA; etc.)
- Neoplasias, principalmente en tratamiento
No está recomendada en pacientes con enfermedad incurable con expectativa de vida corta segun ESPEN Guidelines.
En función del estado nutricional del paciente, el equipo multidisciplinar podrá decidir del tipo de nutrición a poner en marcha.
Como ejemplo de la aplicación en oncología, el árbol de decisión nutricional puede ser el siguiente:
Accesos vasculares para su administración
Según su composición, la nutrición parenteral puede administrarse por vía periférica o central.
Administración por vía periférica
Los catéteres cortos se insertan en el antebrazo. Son los más extendidos y su técnica es ampliamente conocida por enfermería.
Su uso es temporal para una nutrición parenteral parcial (de pH y osmolaridad compatibles con la perfusión por venas periféricas) que viene a completar una nutrición enteral o porque el paciente no puede tener una vía central.
Ventajas: se trata de una técnica fácil y se puede retirar una vez que la administración ha terminado.
Inconvenientes: flebitis continuada, necesidad de cambio de vía cada 24h (irritación del endotelio), como consecuencia, la multipunción destruye el capital venoso. Este acceso no es recomendable, especialmente en atención domiciliaria por el alto riesgo de retirada accidental.
En la actualidad la alternativa al catéter corto para terapias >3-6 días es el mini-midline o el midline. Son accesos vasculares con recorrido clínico y respaldo científico que, al acceder a venas de mayor calibre (basílica, braquial, cefálica) permiten un tratamiento de media duración con un mínimo de complicaciones. Por tratarse de una vía periférica, se deben cumplir los requisitos de la perfusión periférica (osmolaridad y PH).
Administración por vía central
Se requiere este tipo de administración para la nutrición parenteral de media larga duración y/o total (NPT).
Vías de elección:
- PICC: en los años 2000 con el desarrollo del uso del PICC, su aplicación para la nutrición parenteral quedaba limitada al corto plazo. Hoy en día gracias a la perspectiva más amplia existente sobre la administración de NPT a través del PICC y la mejora de los materiales, así como de los protocolos, se puede considerar una opción válida siendo clave la inserción y el mantenimiento del catéter por unos profesionales específicamente formados. Hoy en día el PICC es recurso totalmente válido y recomendado para la NPT de larga duración siendo preferible con tunelización, que permite una mejor fijación, factor determinante en la nutrición parenteral de larga duración; pero, además, al alejar el punto de salida del catéter del punto de entrada en vena, disminuye el riesgo de infección.
Hickman: es una vía de elección desde hace muchos años. Al ser un catéter con parte externa, no requiere pinchazos (como el PICC) y además viene con un anillo o manguito de Dacron que permite una excelente fijación (los tejidos subcutáneos adhieren a él) especialmente indicado para la nutrición parenteral de larga duración. Su colocación requiere un equipo especializado (quirófano o radiología intervencionista)
Vía relativa :
Catéter central de inserción central: por acceso subclavia es un catéter que puede ser indicado para los pacientes con NPT (usado en UCIs). Se recomienda que sea tunelizado. Pero es un catéter en desuso por su duración (de 4 semanas) y su riesgo más elevado de complicaciones. El acceso femoral es contraindicado ya que el riesgo de infección es muy elevado.
Vía contraindicada:
- Reservorio.
Durante años se ha considerado una vía alternativa para nutrición de larga duración, por tratarse de un dispositivo totalmente implantado. Sin embargo, últimamente se está revisando la pertinencia de este acceso para la administración de NPT ya que al ser esta continua: - la aguja del reservorio tiene que cambiarse cada día y la membrana no puede aguantar tantas punciones durante toda la duración de la nutrición
Durante años se ha considerado una vía alternativa para nutrición de larga duración, por tratarse de un dispositivo totalmente implantado. Sin embargo, últimamente se está revisando la pertinencia de este acceso para la administración de NPT ya que al ser esta continua:- el paciente de domiciliaria, al tener movilidad, la fijación de la aguja es más difícil y tiene más riesgo de extravasación
- el propio reservorio representa un riesgo más elevado de infección comparado con otros catéteres centrales en caso de residuos de NPT (en pocos casos un reservorio se puede salvar con antibioterapia una vez infectado).
Venas de elección
No existe mucha literatura sobre las venas de acceso en general pero sí sobre la vena donde tiene que quedar la punta del catéter en el caso de catéteres centrales de cualquier tipo y reservorios: debe situarse siempre en vena cava superior para aprovechar el flujo que esta provee (2,5L/min).
En el pasado, las venas elegidas para la inserción de los catéteres destinados a la nutrición parenteral se solían elegir por su calibre (subclavia, yugular femoral).
Pero en este estudio de ESPEN sobre CVCs se puntualiza:
La elección de la vena se ve afectada por varios factores, entre ellos la técnica de venopunción, el riesgo de complicaciones mecánicas conexas, la viabilidad de un correcto cuidado del punto de inserción del catéter y el riesgo de complicaciones trombóticas e infecciosas. No se recomienda el empleo de la vena yugular interna (ya sea anterior o posterior al músculo esternoclavicular) para la NP, ya que la zona de salida es difícil de cuidar y, por lo tanto, existe un alto riesgo de contaminación del catéter y de infección relacionada con éste.
Como hemos visto anteriormente, tampoco se recomienda la femoral por el elevado riesgo de infección que supone.
Complicaciones
Ante todo, es muy conocido el alto riesgo de contaminación que tiene la nutrición parenteral.
Para evitarla, la nutrición parenteral no debe almacenarse a temperatura ambiente porque favorece el crecimiento bacteriano. Tampoco debe congelarse.
Las soluciones de NPT suelen contener dextrosa y emulsiones de aminoácidos o de lípidos, lo que puede provocar un desarrollo microbiano. Por tanto, se recomienda que no se utilice la línea de administración para otra finalidad que no sea la administración de NPT.
Las complicaciones de forma general se pueden resumir en 2 categorías:
Nutricionales y Metabólicas:
Debidas una inadecuación o desequilibrio en macronutrientes o electrolitos en los aportes parenterales. Una alteración de la función hepatobiliar y de la función renal, entre otras, puede tener un efecto negativo sobre este equilibrio.
Relacionadas con el catéter:
- complicaciones mecánicas relacionadas con la técnica de inserción como el hemotórax y neumotórax (en vías centrales de inserción central), trombosis por mala elección de la vena (diámetro) o con el mantenimiento del catéter como la oclusión
- complicaciones infecciosas como la sepsis.
Recordatorios sobre el posible origen de infección relacionada con cateterismo
Contaminación extraluminal
Los microorganismos migran desde la piel colonizada, penetrando en la cara externa de los catéteres. Contaminación del sitio de inserción, en catéteres de menos de 10 días de instalación.
Contaminación intraluminal
Desde las conexiones colonizadas o infusiones contaminadas. Contaminación de las conexiones, en catéteres de más de 30 días de instalación.
Contaminación por vía hematógena
Desde un foco de infección distante.
Con el objetivo de prevenir la bacteriemia relacionada con el catéter, se debe controlar que no se produzcan infecciones. Para ello se debe adoptar un protocolo que guíe la práctica en el manejo de las infusiones, el cambio de las líneas de infusión y el cuidado de los puntos de salida del catéter.
La inserción y manipulación deben producirse en condiciones de esterilidad. Además, la correcta elección de la vena y la inserción ecoguiada del DAV (según recomiendan las guías) son la mejor manera de prevenir complicaciones.
Si quieres saber más sobre este tema, no dudes en hacer un comentario abajo e intentaremos ayudarte.
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Bibliografia
–Soporte nutricional y nutrición parenteral en el paciente oncológico: informe de consenso de un grupo de expertos Miguel Camblor–Álvarez et Al. feb. 2018 –Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica P. Gomis Muñoz et Al.dic. 2007 –Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Alimentación parenteral. Atance Hernández, Amelia et Al. mar 2010 – Indicaciones no quirúrgicas de la nutrición parenteral periférica. A. Ayúcar Ruiz de Galarreta et Al. feb 2011 –ESPEN Guidelineson Parenteral Nutrition: Central VenousCatheters (access, care, diagnosis and therapyofcomplications) Mauro Pittiruti et Al. mar 2009 –Safety and efficacy of total parenteral nutrition delivered via a peripherally inserted central venous catheter. Alhimyary A1, Fernandez C, Picard M, Tierno K, Pignatone N, Chan HS, Malt R, Souba W. –NUTRICIÓN PARENTERAL. GENERALIDADES Y PREPARACIÓN. María José Cao Torija. Profesora de Nutrición y Dietética. Facultad de Enfermería. Universidad de Valladolid. –NUTRICIÓN PARENTERAL. ADMINISTRACIÓN Y CONTROL. María José Cao Torija. Profesora de Nutrición y Dietética. Facultad de Enfermería. Universidad de Valladolid. –Complicaciones de la Nutrición Parenteral. Jimena Abilés. Oct. 2013 –Estudio multicéntrico de incidencia de las complicaciones de la nutrición parenteral total en el paciente grave. Estudio ICOMEP 1ª parte A. Bonet. Ago 2005 –INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO EU Cristian Yáñez A.
Me interesa mucha la información
Que buena información me sirvió mucho
Muy buena la información me sirvió de ayuda gracias
Muchas gracias Fernanda por su comentario, es para nosotros un placer ver que nuestros artículos son de ayuda.
Me parece muy interesante el tema quisiera saber mas de la administración en neonatos
Es el suministro de nutrientes como aminoácidos y lipotos para el aporte nutricional del paciente que tiene limitada el acceso enteral
Muy buena info quisiera poder obtener mas información me desempeñó comonenfermero de adulto y neonatos
Buenas tardes Fabian,
muchas gracias por su comentario, nos alegra saber que este contenido le haya sido útil.
Toda la información de la que disponemos está en nuestro blog. Si va en el apartado Anestesia/Cuidados Intensivos encontrará otro artículo sobre la nutrición parenteral, y en el blog de neonatología podrá encontrar mucha información sobre cateterismo.
Esperamos que sea de ayuda.
un saludo.
Mi pregunta es… Puede contaminarse la Npt durante el paso de la Infusión, si esta cerca de una cuna Termic o que cuidados se deben tener, pues sobre pasa la temperatura ambiente.
Buenas tardes Lorena,
ante todo disculparnos por la tardanza.
La nutrición parenteral, debido a su composición, es un fluido altamente contaminable. Debe cambiarse a las 24h de haber iniciado su infusión. Se ha de tener especial cuidado a la hora de realizar la conexión de la bolsa de la nutrición parenteral al equipo de infusión para evitar la contaminación de ésta. Para ello usaremos máximas medidas de barrera (gorro, mascarilla, bata y guantes), dejando el extremo distal envuelto en un paño estéril. Al realizar la conexión de la NP al paciente deberemos usar como mínimo gorro, mascarilla y guantes estériles, sin olvidar desinfectar de forma eficaz la válvula acceso sin aguja que habremos colocado en el catéter en el momento de la inserción. El purgado del sistema de la NP se debe realizar fuera de la incubadora o de la cuna térmica, para evitar que caiga nutrición parenteral en ellas, ya que, debido a sus características, es un excelente caldo de cultivo para cualquier microorganismo que además verá facilitado su crecimiento por el calor de la incubadora o de la cuna térmica.
Dejar una luz exclusiva para la administración de la NP.
El calor de la incubadora o de la cuna térmica solo afectará y favorecerá el crecimiento de microorganismos de la nutrición parenteral si ésta se ha contaminado durante su manipulación, ya sea en la preparación, colocación del sistema de infusión o conexión al paciente.
Esperamos que sea de ayuda y dejamos aquí bibliografía de interés:
1. H.P. Lovedaya, J.A. Wilsona, R.J. Pratta, M. Golsorkhia, A. Tinglea, A. Baka, J. Brownea, J. Prietob, M. Wilcoxc. Epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. Journal of Hospital Infection 86S1 (2014) S1–S70.
2. V. Hebrón, ‘Módulo de formación proyecto “Bacteremia zero”’, p. 76, 2013, [Online]. Available: http://hws.vhebron.net/formacion-BZero/docs/ModuloFormacionBacteriemiaZero.pdf.
3. B. Valls, A. López, I. López, MC. García, M. Madrid, M. Santestaban, E. Castillo, F. Ribes, C. Moral, MT. Pallas, C. Fernández, ‘Estado de la Seguridad del Paciente Neonatal’, Minist. Sanidad, Serv. Soc. e igualdad, Cent. Publicaciones, p. 195, 2015, [Online]. Available: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/neonatologia.pdf.
4. Naomi P. O’Grady, M.D., Mary Alexander, R.N., Lillian A. Burns, M.T., M.P.H., C.I.C., E. Patchen Dellinger, M.D., Jeffery Garland, M.D., S.M., Stephen O. Heard, M.D., Pamela A. Lipsett, M.D., Henry Masur, M.D., Leonard A. Mermel, D.O., Sc.M., Michele L. Pearson, M.D., Issam I. Raad, M.D., Adrienne Randolph, M.D., M.Sc., Mark E. Rupp, M.D., Sanjay Saint, M.D., M.P.H. y Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the Preventions of Intravascular Catheter-Related Infections. CDC 2011
Un cordial saludo.
Muchas gracias por esta información, me queda una duda, hay alguna evidencia que la luz de catéter venoso central no se deba utilizar previamente a la nutrición parenteral?, Es decir reservar una luz en pacientes que por su proceso se cree necesario casi seguro que precisen Nutrición parenteral, hablo de pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyeticos. Muchas gracias de antemano.
Buenas tardes Nuria,
ante todo disculparnos por la tardía respuesta.
Las recomendaciones y las mejores prácticas indican que se tiene que reservar una luz exclusivamente para la nutrición parenteral debido al alto riesgo de contaminación que supone.
Como ejemplo podrá encontrar este enlace sobre las guías ESPEN que dan listados de los factores que permiten reducir este riesgo y los que no:
http://espen.info/documents/0909/Central%20Venous%20Catheters.pdf
En el caso de trasplantes de progenitores hematopoyéticos, no hubiera problema en que la luz del catéter se use para una NPT anterior al trasplante pero no posteriormente.
Esperamos que sea de ayuda.
un saludo.
Hola, soy enfermera de hospitalización ontológica, me surge la duda de si por la misma luz de un catéter periférico a través de una llave de tres vías se podría administrar la NTP al mismo tiempo que otros tratamientos (antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios, etc). Muchas gracias.
Buenas tardes Ana,
debido al elevado riesgo de infección que tiene la nutrición parenteral, las guías recomiendan dedicar una luz exclusivamente para su infusión.
En el caso de una llave 3 vías los 2 tratamientos conectados acaban en la misma luz del catéter y no es lo recomendado.
Los dispositivos a utilizar para la nutrición parenteral de osmolaridad superior a 750mOsm/L son los PICCs, los Hickman o los reservorios. Se pueden usar PICCs de 2 luces, también Hickman que ya está provisto de 2 luces, para poder pasar otro tratamiento en paralelo a la nutrición parenteral.
Esperamos que sea de ayuda.
Gracias por su interés.
un saludo.
Excelente todo este material .
Soy enfermera en medicina interna y me sirvió bastante recordar .
Esta todo muy explicado.
Deberían hacer vídeos y así poder visualizarlos en mi wasap
Gracias
Buenas tardes Ursula,
ante todo muchas gracias por su mensaje.
Efectivamente, dentro de nuestros proyectos está poner a disposición más videos de procedimientos y técnicas. El COVID ha obviamente dificultado mucho nuestro trabajo en este sentido pero esperamos que este año podamos responder a su necesidad.
Un cordial saludo.
Por favor quisiera que me ayuden si es correcto el uso de llave de 3 vias en NPT y para hidrataciones
Hola Martha,
de forma general, no se recomienda el uso de llaves de 3 vías siempre que sea posible. Comparándolas con los prolongadores multilumen cuyo uso es preferible, su lavado no es tan óptimo, hecho fundamental para evitar la infección del acceso vascular en caso de administración de nutrición parenteral.
Además debido al alto riesgo de infección de la NTP, las guías recomiendan el uso de una luz únicamente para la NTP: cuando pasa la NTP por una luz no debería pasar nada más. En el único caso de que fuese un paciente DIVA de gran complejidad y valorando siempre los pros y contras de una colocación de un nuevo catéter, se podría pasar hidratación después de la administración de la NTP, cuidando mucho la esterilidad. Es decir pasar la NTP sobre 12h y la hidratación sobre las otras 12. Pero normalmente lo adecuado es pasar a un catéter de 2 luces para ello.
Le pongo a continuación información de interés:
– https://campusvygon.com/es/riesgos-rampas/
– https://campusvygon.com/es/luces-cvc/
– https://campusvygon.com/es/que-hacer-si-me-quedo-sin-luces/
– https://campusvygon.com/es/picc-monolumen-o-bilumen/
Esperamos que sea de ayuda.
Se puede transfundir NTP por una vía picc que no está centralizada??
Buenas tardes Marisela,
se podría hacer siempre que la nutrición parenteral sea compatible con la perfusión periférica. El manual GAVeCeLT indica que una nutrición parenteral <800mOsm/L puede administrarse por vía periférica.
Por otra parte, una NPT con osmolaridad superior, tiene que ir por vía central.
Esperamos que sea de ayuda.
un saludo.
muy buen documento informativo aclara situaciones y condiciones de uso de la vía parenteral
Buenos días.
respecto a las venas cuanto mínimo y máximo de osmolaridad pueden soportar? y por que, muchas gracias.
Buenos días.
con respecto a las venas cuanto de osmolaridad mínima y máxima tolera? y porque. muchas gracias.
Hola Aldahir,
si se sigue las recomendaciones americanas, hay que usar vías centrales (la punta del catéter acaba en vena cava superior) para cualquier fármaco que tenga una osmolaridad >900mOsm/L, mientras que las recomendaciones europeas indican un nivel > 600mOsm/L para fármacos y >750-800mmOsm/L para Nutrición Parenteral.
La razón principal es porque las venas periféricas sufren una flebitis química con este tipo de medicación y hace que después de varios ciclos como en el caso de las quimioterapias, están tan dañadas que ya no se pueden pinchar.
En general la nutrición parenteral es la solución que puede alcanzar las osmolaridades más altas, el hierro dextrano también tiene una osmolaridad muy elevada pero siempre son compatbiles con una perfusión central.
Esperamos que sea de ayuda.
hola quisiera saber todo sonre npt
Hola Olga,
podrás encontrar más información en nuestro blog sobre este tema dentro del mismo apartado de Terapias Intravasculares pero también en Cuidados Intensivos y Neonatología.
Para ello te recomendamos usar la lupa para la búsqueda entrar «parenteral» y así te saldrán todos los artículos independientemente de su categoría.
Esperamos que sea de ayuda.
MUCHAS GRACIAS POR LA INFO, MUY INTERESANTE.
UNA CONSULTA,
¿ QUE SERIA LO CORRECTO, ANTE UNA DESCONEXION DE LA ALIMENTACION PARENTERAL DEL CATETER.’
GRACIAS.
Buenos días
Por qué no se debe disminuir el flujo de la nutrición parenteral
Gracias
Buenos días Gloria,
ante todo gracias por ponerse en contacto con nosotros.
Para poder ayudarla necesitaríamos saber a qué se refiere con la disminución del flujo (no aportamos este dato en nuestros contenidos).
gracias.
un saludo.