PICC multilumen con orificios distales o con orificios distantes: ¿cuál usar?

Por Campus Vygon

28 Jun, 2022

En el acceso vascular central es muy común tener que usar dispositivos multilumen. Sin embargo, en función de las marcas utilizadas, los catéteres PICCs pueden tener características distintas. Una de ellas es la localización del orificio de cada luz: puede terminar a nivel distal o cada orificio puede terminar en un punto distinto, teniendo siempre uno distal y los otros de manera escalonada.

Esta observación nos lleva a hacer varias preguntas al respecto:

  • ¿Qué supone esta diferencia en la práctica?
  • ¿Es mejor tener los orificios todos distales o escalonados?
  • ¿Qué dicen las recomendaciones al respecto?

En este post, trataremos de responder a estas preguntas, empezando por hacer un repaso sobre las indicaciones y el uso de un dispositivo multilumen, a posteriori veremos qué aplicación se hace en la clínica teniendo en cuenta las ventajas e inconvenientes de cada PICC y si existe respaldo científico del uso de cada uno.

Si no tienes tiempo ahora de leer el artículo entero, te hemos preparado un resumen:

  • Los PICC multilumen se usan principalmente para poder pasar fármacos incompatibles, otra indicación es la medición de la Presión Venosa Central (PVC) que requiere una luz exclusiva
  • No existe consenso claro pero los protocolos indican que:
    • la luz distal puede servir para pasar fármacos a gran velocidad y/o de alto peso molecular, sangre, nutrición parenteral, medir la PVC,
    • la luz proximal para extracción de sangre, sedoanalgesia, fármacos vasoactivos
    • la luz medial para medicación.
  • No existe evidencia científica sobre la eficiencia de las luces con orificios distantes comparadas con los orificios distales. Los 2 tipos son válidos para la perfusión de fármacos incompatibles pero es necesario hacer el balance entre ventajas e inconvenientes para elegir el mejor dispositivo posible.

¿CUÁNDO SE REQUIERE UN PICC MULTILUMEN Y CÓMO SE USA CADA LUZ?

Indicaciones

La principal razón por la que usar un PICC de varias luces es la necesidad de pasar fármacos no compatibles entre sí. El riesgo de cristalización o precipitación es muy alto en el interior de la luz venosa cuando se mezclan fármacos incompatibles.

Otra indicación para la cual se puede necesitar colocar un catéter PICC de varias luces es la monitorización el paciente mediante la medición de la Presión Venosa Central (PVC): requiere una luz especialmente dedicada a este propósito, con lo cual es necesario tener un dispositivo de varias luces para poder pasar los fármacos que el paciente necesita.

Uso de cada luz

En el caso de usar un PICC cuyos orificios sean distantes, la configuración de estos es la siguiente:

  • PICC de 2 luces: luz con orificio distal y otra con orificio proximal
  • PICC de 3 luces: luz con orificio distal, otra con orificio medial y otra con orificio proximal.
¿Para qué se usa la luz distal?

Por regla general, al ser la luz cuyo orificio está en la punta (se sitúa en la unión cavo-auricular), se suele usar para:

  • infundir fármacos que requieren ser administrados de forma rápida (alto flujo): por ejemplo, en caso de shock hipovolémico en el cual se requiere un llenado rápido del sistema circulatorio
  • administrar fármacos que tienen un alto peso molecular (coloides) también usados en los estados de shock
  • pasar sangre o hemoderivados
  • la infusión de nutrición parenteral total (NPT)(1)
  • medir la PVC. Existe investigación sobre el uso de otras luces para el mismo propósito y que concluye que es factible(2).

En el caso de un dispositivo trilumen con orificios distantes, la luz distal es la de mayor diámetro. Sin embargo, en un catéter PICC bilumen con orificios distantes, las luces pueden ser del mismo calibre o venir con una luz distal más gruesa (en general de 1 Gauge inferior a la otra luz).

¿Para qué se usa la luz proximal?

En España, esta luz se suele usar para la extracción de muestras de sangre. Por otra parte, existen manuales de hospitales tanto a nivel nacional como internacional que indican que usar la luz más gruesa para ello, es decir la distal, es más adecuado(1, 3).

Por otra parte, dependiendo del estado del paciente, puede ser más recomendable tener un catéter arterial para la monitorización de los gases arteriales.

Al ser una luz por la que se saca sangre, ciertos hospitales la usan también para transfusiones(4).

La luz proximal se puede usar también para la sedoanalgesia y la infusión de drogas vasoactivas como:

  • Adrenalina (epinefrina)
  • Dopamina
  • Dobutamina
  • Isoprenalina
  • Milrinona
  • Noradrenalina (norepinefrina)
  • Vasopresina (argipresina).

Las medicaciones pautadas de manera intermitente también se pueden infundir por esta luz.

¿Para qué se usa la luz medial?

Puede servir para pasar fármacos vasoactivos y medicación intermitente. Se puede llegar a ver la administración de NPT por esta luz, de hecho, es la luz recomendada por ciertos fabricantes(5).

Es necesario recalcar que no existe un consenso claro respecto al uso de las luces en dispositivos multilumen. Existen muchos manuales y protocolos basados en las necesidades urgentes o de más largo recorrido del paciente y de los cuales destacan ciertas tendencias. Tratan de aplicar la terapia intravenosa de la mejor forma posible y siempre desde una valoración médica y enfermera.

Todos estos procedimientos se inspiran de los protocolos de uso de los Catéteres Venosos Centrales (CVC), dispositivos que existían con anterioridad y cuyas luces tienen la misma configuración.

¿Qué diferencias hay entre un PICC con orificios distantes y orificios distales?

Ventajas e inconvenientes del PICC con orificios distales

Obviamente, este tipo de PICC evita la precipitación de fármacos incompatibles, pero tiene otras ventajas:

  • Al tener todas las luces distales, es un catéter que se puede cortar: se puede insertar la longitud estrictamente necesaria y adaptarse casi a todo tipo de estatura. Esta característica incide de manera favorable sobre la prevención de las infecciones relacionadas con cateterismo (no hay tramo de catéter fuera);
  • Siempre que se asegura la correcta colocación del catéter, las luces acaban todas a nivel distal en la unión cavoauricular, zona recomendada para cualquier terapia intravenosa central
  • los PICC de 3 luces pueden venir con una luz distal más gruesa característica interesante en UCI para infundir soluciones de forma rápida.

Como inconveniente podríamos destacar la extracción de sangre cuando el dispositivo se usa en UCI: para poder sacar sangre de este tipo de catéter es necesario parar previamente todas las perfusiones en curso (entre 1 y 3 min antes de la extracción), para evitar la alteración de la analítica debido a la presencia de fármacos en la muestra(3).

Ventaja e inconvenientes del PICC con orificios distantes

De la misma manera que un PICC con orificios distales, este catéter también evita la interacción de fármacos incompatibles.

La luz proximal da una ventaja respecto a la extracción de sangre en UCI: no es necesario detener las perfusiones para poder hacerla ya que el orificio se sitúa a suficiente distancia de los otros orificios. La muestra no será “contaminada” por los fármacos administrados por las otras luces.

Algunos tipos de catéteres con orificios distantes pueden venir con Flextip, una punta flexible que puede facilitar la inserción.

Ciertos modelos de 2 y 3 luces tienen una luz de mayor calibre, la cual puede ser útil en UCI como hemos visto anteriormente.

Sin embargo, el PICC con orificios distantes conlleva varios inconvenientes:

  • la imposibilidad de cortar el catéter: no permite ajustar de forma óptima la longitud del PICC a la anatomía del paciente. Obliga a elegir la medida que más se acerca (en general 4 tamaños: entre 40 y 55cm). Eso implica:
    • un riesgo de infección por tener un catéter demasiado largo, por tener un tramo fuera de la piel; y en este caso supone una fijación compleja que puede desembocar en una trombosis o flebitis por movimientos del catéter (pistoning)
    • o un riesgo de complicaciones debidas a una punta no ubicada en posición central (trombosis, extravasación) por quedarse demasiado corto

Por otra parte, se puede cuestionar el efecto de las luces medial y proximal al no estar ubicadas exactamente en la unión cavoauricular (UCA): se ha demostrado en varios estudios que en cuanto más se aleja la punta de un catéter central de esta zona, más riesgo de trombosis y de malfuncionamiento del catéter existe(6, 7). Nos lleva a preguntarnos si a pesar de tener la punta en la UCA, los fármacos infundidos en una zona no óptima (luz proximal y medial) pueden tener consecuencias negativas sobre el endotelio venoso.

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¿Cuál de los 2 tipos tiene el mejor rendimiento en la clínica?

Uso en la práctica

El paciente crónico

Respecto al paciente crónico como puede ser el paciente oncológico o el paciente con patología digestiva, se usa el PICC de doble luz en la inmensa mayoría de los casos.

Es necesario cuando:

  • Se ha pautado una nutrición parenteral total que requiere una luz exclusiva (riesgo de infección, de precipitación con otros fármacos).
  • Se tiene que administrar otros tipos de fármacos incompatibles

Es importante resaltar que, en el paciente crónico con administración de fármacos incompatibles, se usa casi siempre PICC de 2 luces con orificios distales y en la literatura, no se ha reportado casos de precipitación o cristalización a la salida del catéter.

Po otra parte, en este contexto la extracción de sangre no supone problemas ya que se puede hacer a distancia de las perfusiones (el paciente tiene un tratamiento intermitente).

Se puede usar PICCs con orificios distantes también, pero es muy importante valorar los beneficios e inconvenientes antes de decidir qué catéter colocar ya que el paciente crónico es un paciente ambulatorio y necesita un PICC de media/larga duración con una fijación óptima.

El paciente crítico

En el caso de pacientes críticos, se usan PICCs bilumen o trilumen, en función de las necesidades farmacológicas y como hemos comentado anteriormente, si también se requiere monitorización de la PVC.

En este ámbito, la gran mayoría de los PICCs utilizados tienen orificios distantes. Respecto a la terapia intravascular, ofrecen comodidad de cara a las extracciones de sangre, pero suponen riesgos no despreciables que son necesarios valorar antes de la colocación del dispositivo de acceso vascular.

Existe todavía un uso bastante común de este tipo de PICC con diámetro de 7Fr en pacientes críticos. Es un calibre demasiado grueso para las venas del brazo y puede conducir a complicaciones como la flebitis o la trombosis. Es importante recordar que cualquier catéter venoso tiene que ocupar 33% de la luz venosa según las recomendaciones europeas (GAVeCeLT).

En el pasado era necesario tener accesos vasculares de calibre ancho en UCI para poder pasar cierto tipo de fármacos de forma rápida. Sin embargo, hoy en día, con los catéteres de alto flujo y compatible con la alta presión, el mercado ofrece dispositivos más finos con grandes prestaciones respecto a la velocidad de infusión.

Se puede usar PICC con orificios distales en pacientes críticos si se adaptan los protocolos de extracción de sangre como lo hemos comentado previamente.

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Evidencia científica

La literatura es inexistente en lo que se refiere a la comparación de estos 2 tipos de PICC.

Como visto anteriormente, no existe recomendaciones oficiales sobre el uso de las luces desde una entidad de referencia, y se debe principalmente a la falta de estudios sobre el tema.

De hecho, no existe ningún respaldo científico para afirmar que las luces con orificios distantes son más eficientes respecto a la prevención de interacciones entre fármacos comparado con los orificios distales y viceversa. Como comenta el experto internacional y referente en acceso vascular, el Dr. Mauro Pittiruti:

Si no existe este riesgo de precipitación o cristalización a la salida de un catéter cuyos orificios son todos distales es porque el flujo alcanzado en la vena cava superior es muy elevado (2,5L/min). No permite la mezcla de los fármacos, los cuales se van casi inmediatamente en la circulación sistémica.

Si nos detenemos sobre otro aspecto, en este caso la comparación de una punta flexible no cortable frente a una punta cortada, el estudio Pettit (llevado a cabo en neonatología) comenta un dato interesante al respecto: aunque vista al microscopio una punta de PICC cortada no es similar a una punta roma de origen, no existe suficiente evidencia científica para decir que una punta cortada conlleve un verdadero riesgo de lesión endotelial de la vena. Este estudio se llevó a cabo en el ámbito neonatal pero en el ámbito adulto, el PICC cortable es el más usado en pacientes crónicos y no se ha demostrado tampoco que supone complicaciones.

Actualmente, los materiales existentes en el mundo del acceso vascular permiten adecuar la vía a las necesidades del paciente y también a su deseo cuando la situación lo permite (paciente crónico).

La valoración previa es vital para la duración del dispositivo y la correcta administración del tratamiento intravenoso. Se tiene que basar en:

  • El capital venoso del paciente mediante un mapeo rápido de las venas periféricas y centrales (RaPeVA y RaCeVA)(8)
  • El tipo y la duración del tratamiento (pH, osmolaridad) y posibles incompatibilidades
  • La necesidad de ingreso o no del paciente
  • La elección correcta del DAV.

Es importante hacer el balance entre la indicación, la comodidad, la eficiencia, el coste y la prevención de las complicaciones en el momento de elegir el PICC más adecuado.

Hasta ahora, la posición de los orificios no tiene un papel determinante en la perfusión de las terapias intravasculares y en el rendimiento del PICC multilumen. Como indican las guías EPIC y Bacteriemia zero, 2 de los factores que sí tienen un peso relevante respecto a la prevención de complicaciones son:

  • El diámetro del catéter: se tiene que elegir el acceso vascular de menor calibre posible
  • El número de luces de la vía: se tiene que colocar el dispositivo con el menor número de luces posible(9).

bibliografía

  1. Safe Care Victoria, Clinical Care Clinical Network, Standardised inotrope and vasopressor guidelines – 2019
  2. Lake, Monitoring central venous pressure: Proximal or distal lumen?, Anaesthesia 66(4):318-Abril 2011
  3. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Protocolo extracción sanguínea a través de los distintos tipos de catéteres
  4. Hospital Reina Sofía, Catéter Venoso Central, Inserción, mantenimiento y retirada, manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería – 2010
  5. Blog «El enfermero del pendiente», Uso de las luces de un catéter venosos central para enfermería ¿qué va por dónde? 2018, consultado en junio 2022
  6. Caers, Catheter tip position as a risk factor for thrombosis associated with the use of subcutaneous infusion ports, Support Care Cancer, 13(5):325-31 – mayo 2005
  7. Petersen, Silicone venous access devices positioned with their tips high in the superior vena cava are more likely to malfunction, Am J Surg, 178(1):38-41 – julio 1999
  8. Manual GAVeCeLT de PICC y midline, edición Edra – 2016
  9. Doesburg et al., Towards more efficient use of intravenous lumens in multi-infusion settings: development and evaluation of a multiplex infusion scheduling algorithm, BMC Medical Informatics and Decision Making volume 20, Article number: 206 – 2020

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