Sobrecarga hídrica: 6 riscos que deve conhecer e como evitá-los

A fluidoterapia é fundamental no tratamento do doente crítico. Contudo, uma gestão hídrica inadequada resulta em taxas elevadas de morbilidade e mortalidade.

Selecionar o fluido correto e a quantidade adequada para cada um dos nossos doentes é um desafio; não existe uma fórmula única e universal, trata-se de um tratamento individualizado que requer um elevado grau de precisão. No entanto, existem diretrizes que nos podem ajudar a conhecer os possíveis riscos, evitá-los e, caso ocorram, agir precocemente, melhorando o prognóstico.

RISCOS DA SOBRECARGA HÍDRICA

A sobrecarga cardiovascular e o edema pulmonar são os efeitos mais comuns da sobrecarga hídrica. No entanto, existem outros riscos não menos frequentes e igualmente importantes, incluindo a isquemia mesentérica, o edema cerebral, defeitos de coagulação, compromisso da oxigenação tecidular e hipoproteinemia.

1. Sobrecarga Cardiovascular

Um dos efeitos mais comuns da administração excessiva de fluidos é a sobrecarga cardiovascular. Nestas situações, o coração é submetido a um esforço adicional devido ao aumento do volume sanguíneo, o que pode levar a disfunção cardíaca e até a insuficiência cardíaca, especialmente em doentes com patologia cardíaca pré-existente.

2. Edema Pulmonar

Os pulmões são um dos órgãos onde os efeitos adversos da sobrecarga hídrica são mais evidentes, podendo conduzir a edema agudo do pulmão (EAP) ou síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA).

3. Efeitos Mesentéricos

Em situações de choque circulatório, o corpo redireciona o fluxo sanguíneo para órgãos vitais, como o coração e o cérebro. No entanto, isto leva a uma diminuição do fluxo sanguíneo para o trato digestivo, o que pode resultar em isquemia mesentérica. A isquemia mesentérica provoca danos no revestimento intestinal e causa a perda de proteínas e solutos para o lúmen intestinal, o que, por sua vez, contribui para a perda de volume plasmático.

4. Edema do Miocárdio

A administração massiva de fluidos em situações críticas pode levar a uma sobrecarga intravascular com os riscos que isto acarreta. Quando isto ocorre, o miocárdio pode favorecer a formação de edema, uma vez que, devido ao aumento de volume, tanto a contratilidade como a complacência (compliance) miocárdica são afetadas.

5. Edemas Cutâneos

A redução da pressão oncótica plasmática pode levar à formação de edema sistémico, o qual é clinicamente evidente, especialmente após a ressuscitação com cristaloides. O edema sistémico não tem apenas implicações estéticas, mas resulta também numa diminuição da tensão de oxigénio a esse nível e, consequentemente, pode levar à formação de úlceras e à respetiva infeção devido à diminuição da imunidade celular.

6. Efeitos no SNC

A administração de fluidos pode ter efeitos significativos no sistema nervoso central (SNC), particularmente na possibilidade de desenvolvimento de edema cerebral. O cérebro possui mecanismos de proteção, como a barreira hematoencefálica e a autorregulação vascular, mas em situações de choque, a diminuição crítica da pressão oncótica plasmática pode desencadear um desequilíbrio entre as pressões hidrostática e oncótica no leito cerebral, conduzindo ao edema cerebral. Isto sublinha a importância de considerar tanto a causa da lesão cerebral como a integridade da barreira hematoencefálica ao administrar grandes volumes de fluidos.

COMO EVITAR A SOBRECARGA HÍDRICA?

A fluidoterapia é uma parte fundamental do tratamento do doente crítico; no entanto, como vimos, em caso de sobrecarga hídrica, os riscos são graves. Administrar a quantidade exata que permita um tratamento otimizado sem exceder as necessidades do doente é um desafio. Algumas recomendações fundamentais incluem:

I. Abordagem Individualizada

Cada doente é único e as suas necessidades variam, pelo que devemos individualizar ao máximo a terapia. Isto exigirá a monitorização de parâmetros hemodinâmicos chave que permitam conhecer sempre a condição do doente, adaptar o tratamento e agir precocemente perante possíveis complicações.

II. Terapia Dirigida por Objetivos (GDT – Goal-Directed Therapy)

Estudos recentes demonstraram que a GDT pode reduzir a morbilidade, a mortalidade e o tempo de internamento hospitalar. Esta técnica baseia-se na monitorização contínua de parâmetros hemodinâmicos para guiar o tratamento, permitindo um uso mais apropriado de fluidos, vasopressores e inotrópicos, oferecendo assim um melhor prognóstico e uma recuperação mais rápida. Demonstrou-se também que a terapia perioperatória dirigida por objetivos pode melhorar os resultados pós-operatórios em doentes cirúrgicos de alto risco.

De facto, um balanço hídrico positivo desnecessário está diretamente associado ao aumento da morbilidade e da mortalidade. A GDT requer a monitorização contínua das alterações hemodinâmicas do doente, sendo necessário um sistema de monitorização avançado para informar o estado hemodinâmico de forma precisa e fiável.

III. Utilização de Indicadores de Resposta a Fluidos

Apenas 50% dos doentes críticos respondem à administração de fluidos com um aumento do seu volume sistólico (VS) e débito cardíaco (DC). Para evitar riscos de vida, é essencial identificar se o doente é dependente da pré-carga (ou seja, se responderá à infusão de fluidos) ou se, pelo contrário, a administração resultará em iatrogenia, tornando o tratamento fútil e potencialmente prejudicial.

Existem várias técnicas para determinar a responsividade a fluidos:

• VVS e VPP: A Variação do Volume Sistólico e a Variação da Pressão de Pulso são variáveis derivadas da análise da onda de pressão arterial durante a ventilação mecânica, sendo consideradas preditores fiáveis para medir a responsividade a fluidos. A sua elevada sensibilidade e a forte relação com o índice cardíaco tornam estas variáveis a primeira escolha na avaliação da resposta.
• Teste de elevação passiva das pernas: Consiste na transferência de ~300 ml de sangue das pernas para o coração, posicionando o doente de uma postura semirreclinada para uma elevação das pernas a 45°. Considera-se uma resposta positiva se houver um aumento >10% no índice de volume sistólico no minuto seguinte.
• Mini fluid challenge: Sob monitorização contínua do débito cardíaco, administra-se um bólus de 100 ml de soro fisiológico (solução salina normal) em 1 minuto. A resposta é positiva se o DC aumentar >6%.
• Teste de fluid challenge convencional: Semelhante ao anterior, mas com a administração de volumes mais elevados: bólus de 250 ml em 10 minutos ou 500 ml em 20 minutos.
• Teste de oclusão tele-expiratória (EEOT): Consiste na interrupção da ventilação mecânica no final da expiração (durante 15 a 30 segundos), medindo as alterações resultantes no débito cardíaco. Ao interromper a ventilação na expiração, a impedância cíclica no retorno venoso é interrompida e a pré-carga cardíaca aumenta. Um aumento do DC superior a 5% indica responsividade.
• Ecografia: Avaliação realizada habitualmente na veia cava inferior, cujo diâmetro varia com as alterações da pressão intravascular e intratorácica (colapsando na inspiração devido à pressão negativa torácica). O doente responderá a fluidos se apresentar alterações no diâmetro superiores a 12%.

CONCLUSÃO

A monitorização hemodinâmica é a ferramenta fundamental para evitar a sobrecarga hídrica. Dispor de um monitor hemodinâmico que forneça parâmetros-alvo constantes, precisos e fiáveis permite realizar uma terapia dirigida por objetivos, individualizar o tratamento e identificar se o doente é respondedor a fluidos (através de variáveis-chave como a VVS e a VPP). Isto melhora significativamente o prognóstico clínico, permitindo uma terapia mais adequada e reduzindo as complicações que, a ocorrerem, serão detetadas muito mais cedo.

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BIBLIOGRAFIA

1. Alfageme Michavilla, I., Alvarez, M. A., Alvarez Fernandez, J.A., Alvarez Marquez, E., Arias Garrido, J. J., Arnedillo Muñoz, A., Arroyo Maestre, J. M., Avellanas Chavala, m. L., ballesteros martínez, j. L., barranco medina, j., barranco ruiz, f., et al. (s. f.). Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. UNINet. https://uninet.edu/tratado/c060208.html
2. Claure-Del Granado, R., Mehta, R.L. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. BMC Nephrol 17, 109 (2016). https://doi.org/10.1186/s12882-016-0323-6
3. Chong, Matthew A.; Wang, Yongjun; Berbenetz, Nicolas M.; McConachie, Ian. Does goal-directed haemodynamic and fluid therapy improve peri-operative outcomes?: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Anaesthesiology 35(7):p 469-483, July 2018. | DOI: 10.1097/EJA.0000000000000778
4. Cannesson, M., Ramsingh, D., Rinehart, J., Demirjian, A., Vu, T., Vakharia, S., Imagawa, D., Yu, Z., Greenfield, S., & Kain, Z. (2015). Perioperative goal-directed therapy and postoperative outcomes in patients undergoing high-risk abdominal surgery: a historical-prospective, comparative effectiveness study. Critical care (London, England), 19(1), 261. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0945-2
5. Yang, X., & Du, B. (2014). Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients? A systematic review and meta-analysis. Critical care (London, England), 18(6), 650. https://doi.org/10.1186/s13054-014-0650-6
6. Almela-Quilis, A., Millán Soria, J., Alonso Íñigo, J., & García Bermejo, P. (2015). Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias (27.a ed., Vol. 6). págs. 386-395. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. ISSN 1137-6821 
7. Marik, P.E., Monnet, X. & Teboul, JL. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann. Intensive Care 1, 1 (2011). https://doi.org/10.1186/2110-5820-1-1
8. Nava-López, J. A., & Bello-Melchor, M. (2013). Reanimación hídrica, parámetros hemodinámicos en anestesia. Revista Mexicana de Anestesiología, 36, 304-306. https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2013/cmas131bt.pdf