Ligações acidentais na nutrição entérica: riscos em recém‑nascidos

Para o tratamento de doentes, desde adultos a recém-nascidos e recém-nascidos prematuros, internados em unidades de saúde, é frequentemente necessário colocar sondas e cateteres, cuja utilização implica a administração de nutrição entérica, para além da perfusão de fármacos e de outras terapêuticas.

As ligações destes diferentes sistemas de administração são frequentemente compatíveis entre si e podem ser interligadas de forma não intencional. Este tipo de fenómeno é identificado como ligações acidentais de linhas de perfusão. Se este tipo de erro ocorrer na gestão de recém-nascidos, as consequências podem ser ainda mais graves do que nos adultos. Além disso, é importante que os dispositivos médicos utilizados para administrar nutrição entérica em neonatos tenham em consideração as suas necessidades e características específicas, dificilmente comparáveis às dos doentes adultos.

O problema das ligações acidentais na nutrição entérica do recém-nascido

A definição de ligação acidental em contexto de cuidados de saúde refere-se a dispositivos médicos aparentemente incompatíveis que, se ligados inadvertidamente, podem causar eventos adversos e perigosos ou mesmo a morte do doente.

A literatura descreve inúmeros exemplos de ligações acidentais, incluindo ligações entre sondas de alimentação entérica e linhas intravenosas (IV), manguitos de pressão arterial e linhas IV, ou linhas IV e sondas de traqueostomia.

Neste artigo, abordaremos em particular as ligações acidentais no contexto da nutrição entérica, ou seja, o procedimento clínico que envolve a administração de nutrientes através de sondas específicas inseridas no sistema digestivo, com foco nos recém-nascidos e na melhor solução para reduzir o risco de acidentes em doentes tão frágeis e de elevado risco.

Casos de ligação acidental entre estas linhas e um cateter intravenoso estão amplamente documentados na literatura devido à sua natureza particularmente perigosa, variando desde atrasos terapêuticos, no caso de administração entérica de fármacos IV, até à morte do doente, no caso da administração intravenosa de misturas nutricionais.

Os efeitos adversos destas ligações acidentais aumentam exponencialmente quando o doente é um recém-nascido ou um prematuro, devido à condição particularmente frágil destes pacientes.

Quais são os fatores que contribuem para a ocorrência de um erro de ligação?

Estes eventos são causados pelas condições adversas encontradas nas unidades de cuidados intensivos neonatais, onde vários fatores favorecem a ocorrência deste tipo de incidente:

• Os bebés são submetidos a manipulação constante, o que aumenta o risco de erro humano;
• O desenvolvimento e a investigação na área neonatal permitiram que os recém-nascidos sobrevivam mesmo em condições muito desfavoráveis, o que exige um grande número de ligações a dispositivos médicos para o seu tratamento, bem como a existência de vários acessos para diferentes vias de administração, que também podem ser interligados;
• Nas áreas de cuidados intensivos neonatais, os profissionais de saúde estão sujeitos a situações de elevada pressão e stress devido à vulnerabilidade dos doentes tratados e à ocorrência de emergências súbitas;
• Possível presença de profissionais que ainda não receberam a formação necessária para cuidar de um doente crítico, como um recém-nascido prematuro;
• As condições ambientais da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais que podem ocorrer (por exemplo, falta de iluminação) fazem com que alguns erros passem despercebidos;
• A incapacidade do doente para comunicar, aumentando o risco de erros.

Os erros humanos e as falhas dos sistemas são inevitáveis e tornam necessária a criação de mecanismos de prevenção, como a adoção de protocolos ou dispositivos de segurança, de modo a que seja possível geri-los da melhor forma caso ocorram, mas sobretudo criar uma cultura de prevenção do erro, uma vez que, infelizmente, nem sempre existe uma solução para estes erros, que podem ser fatais para o doente.

Estas consequências afetam diretamente a morbilidade e a mortalidade dos doentes, provocando embolias, sépsis, insuficiência cardíaca e respiratória aguda, danos neurológicos permanentes e até a morte.

Ligações acidentais: trata-se de um problema real?

Uma revisão da literatura apresenta mais de 60 citações relativas a ligações entéricas acidentais, confirmando a gravidade deste tipo de erro, que frequentemente conduz à morte dos doentes devido a embolia ou sépsis. Os primeiros relatos remontam ao início da década de 1970 até um incidente dramático ocorrido em Itália em 2012. Neste caso, leite foi infundido inadvertidamente na veia de um recém-nascido, causando a sua morte.

Já em 1986, várias organizações públicas e privadas emitiram alertas de segurança sobre o risco potencial e real de erros de ligação em dispositivos médicos. Contudo, o número de casos continuou a aumentar.

Dez anos mais tarde, em resposta aos alertas e à publicação de novos casos, a AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation®) reuniu um grupo de peritos para elaborar requisitos de segurança para conectores e adaptadores em equipamento de nutrição entérica. A norma daí resultante — reafirmada em 2005 — recomendava que os adaptadores e conectores utilizados no sistema de nutrição entérica fossem incompatíveis com conectores fêmea Luer-lock. No entanto, não foram desenvolvidos, nessa altura, padrões de design alternativos com base neste texto.

Um relatório sobre erros médicos, publicado pela United States Pharmacopeia (USP) em 2017, relatou 24 incidentes de administração incorreta de fórmulas de nutrição entérica entre 2000 e 2006. Embora o volume de casos não fosse excessivamente elevado, o nível de gravidade associado ao erro foi crítico, uma vez que resultou em lesão permanente ou morte.

Perante esta situação dramática, o setor da saúde tomou consciência da importância de implementar uma série de medidas para pôr termo a estes infelizes erros de ligação.

A norma ISO para nutrição entérica

Em julho de 2016, a Organização Internacional de Normalização (ISO) publicou a norma técnica ISO 80369-3, que define uma ligação de segurança padronizada para nutrição entérica. Esta nova ligação, denominada ENFit™, através de um design específico, previne o risco de ligações acidentais entre diferentes vias de acesso (por exemplo, a infusão intravenosa de leite).

EN – ISO 80369 – Partes

A Parte 3 da ISO 80369 especifica tanto a forma como o conector deve ser estruturado, como as dimensões e o desempenho que o novo design do conector entérico deve cumprir. Isto melhora a segurança do doente e permite a padronização do design: incompatível com conectores Luer ou outros conectores de pequeno diâmetro, aumentando a segurança do doente ao evitar possíveis erros de ligação (e prevenindo possíveis acidentes e as suas consequências).

Especificações técnicas ENFit

Uma vez resolvido o problema geral do erro de ligação entre linhas de perfusão, sabendo que os neonatos internados em unidades de cuidados intensivos neonatais têm necessidades muito específicas, surge a questão: o design da ligação ENFit™ é adequado para esta população de doentes?

Preocupações na utilização do ENFit™ em recém-nascidos

O conector ENFit não apresenta diferenças técnicas ou funcionais consoante o tamanho do doente, ou seja, é o mesmo conector tanto para doentes adultos como para doentes neonatais ou prematuros. A Sociedade Francesa de Neonatologia, assim que as especificações do ENFit foram divulgadas, alertou a comissão ISO para os potenciais riscos, para a população neonatal, de um conector que não tivesse em conta os seus requisitos específicos em termos de dimensão e precisão de perfusão.

Quer saber mais sobre o problema da utilização da ligação ENFit no recém-nascido e como foi resolvido? Leia a segunda parte do artigo: “Nutrição entérica em recém-nascidos: pequenas ligações para pequenos doentes”.

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